Καρκίνος παγκρέατος. Απόφραξη δωδεκαδακτύλου. Τοποθέτηση stent στο 12-δάκτυλο.
Η απόφραξη του δωδεκαδακτύλου αποτελεί την δεύτερη σοβαρότερη (μετά την απόφραξη του χοληδόχου πόρου) επιπλοκή του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος. Εμφανίζεται σε ποσοστό 25% με 30% των περιπτώσεων ανεγχείρητου καρκίνου κεφαλής παγκρέατος με σοβαρές επιπτώσεις στην ποιότητα της ζωής των ασθενών. Η αντιμετώπιση μια τέτοιας επιπλοκής θα πρέπει να είναι άμεση προκειμένου να εξασφαλιστεί η πρόσληψη υγρών και τροφής και να αποφευχθούν οι συνεχείς έμετοι και η καχεξία.
Τι προκαλεί την απόφραξη του δωδεκαδακτύλου;
Η κεφαλή του παγκρέατος περιβάλλεται από την αγκύλη του δωδεκαδακτύλου.
Αυτή η στενή ανατομική σχέση είναι ο λόγος, που επιτρέπει την επέκταση (κατά συνέχεια ιστού) των καρκινικών κυττάρων της κεφαλής του παγκρέατος να μεταναστεύσουν άμεσα προς το τοίχωμα την δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου.
Η ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων εκτείνεται κατά μήκος του τοιχώματος του 12δακτύλου και πολύ συχνά διηθούν το τοίχωμα και εκτείνονται στον αυλό του οργάνου οδηγώντας σε προοδευτική στένωση μέχρι και την πλήρη απόφραξή του.
Ποια είναι τα συμπτώματα της απόφραξης του δωδεκαδακτύλου;
Στην αρχή τα συμπτώματα είναι ήπια. Ο ασθενής εκδηλώνει μια πρώιμη αίσθηση πληρότητας του στομάχου, δηλαδή έναν πρώιμο χορτασμό με αποτέλεσμα να τρώει λιγότερο. Χαρακτηριστικά οι ασθενείς αναφέρουν ότι, παρότι έχουν την όρεξη να φάνε αισθάνονται χορτάτοι. Επιπλέον εμφανίζουν συχνά ρεψίματα και αίσθημα ναυτίας ακόμα ώρες μετά το γεύμα τους.
Με την εξέλιξη της νόσου εμφανίζονται και οι έμετοι. Ο εμετός αποτελεί το κύριο και το βασανιστικότερο σύμπτωμα της απόφραξης του δωδεκαδακτύλου. Ακόμα και μικρά γεύματα συνοδεύονται από εμέτους. Η τροφή ακόμα και τα υγρά προκαλούν αίσθημα ναυτίας και τάση για εμετό. Ο εμετός μπορεί να εμφανίζεται αμέσως μετά την λήψη της τροφής ή και ώρες μετά, περιέχοντας σχεδόν αναλλοίωτες τις τροφές που έχουν καταναλωθεί.
Η αδυναμία επαρκούς σίτισης οδηγεί σε προοδευτική απώλεια βάρους και αφυδάτωση που εξασθενούν τους ασθενείς. Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι ήδη μια καταβολική νόσος που δοκιμάζει της αντοχές του οργανισμού, η επιπλέον απόφραξη του δωδεκαδακτύλου και η αδυναμία σίτισης έχει σοβαρές επιπτώσεις στην ζωή και την ψυχική υγεία των ασθενών. Για τους λόγους αυτούς είναι απαραίτητη η πρώιμη αντιμετώπιση της δωδεκαδακτυλικής απόφραξης προκειμένου να αποφευχθεί η καχεξία.
Ποια είναι η αντιμετώπιση της απόφραξης του δωδεκαδακτύλου;
Η αντιμετώπιση της απόφραξης του δωδεκαδακτύλου διακρίνεται στην χειρουργική και την ενδοσκοπική μέθοδο.
- Χειρουργική αντιμετώπιση. Η χειρουργική αντιμετώπιση στοχεύει στην παράκαμψη του 12δακτύλου, αναστομώνοντας απευθείας το στομάχι με την νήστιδα (το αρχικό τμήμα του λεπτού εντέρου).
Η επέμβαση αυτή ονομάζεται γαστρεντεροαναστόμωση (ΓΕΑ) οπισθοκολική ή εμπροσθοκολική και μπορεί
να γίνει με ανοιχτή ή λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση.Εντούτοις, αποτελεί θέμα συζήτησης, αν θα πρέπει να εκτελείται προφυλακτική ΓΕΑ πριν την ανάπτυξη της στένωσης του δωδεκαδακτύλου, διότι μια τέτοια επέμβαση είναι δυνατόν να προκαλέσει καθυστερημένη γαστρική κένωση και να οδηγήσει σε συμπτώματα ίδια με εκείνα που έχουν οι ασθενείς με πυλωρική στένωση.
Προσωπικά πιστεύουμε ότι, η γαστρεντεροαναστόμωση ΓΕΑ σε συνδυασμό τις περισσότερες φορές με μια χολοπεπτική αναστόμωση θα πρέπει να γίνεται μόνο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση καρκίνου κεφαλής παγκρέατος ο οποίο κατά την διάρκεια της επέμβασης κρίνεται ανεγχείρητος. Και αυτό διότι η ανάπτυξη της ERCP και της ενδοσκοπικής μεθόδου μπορούν να υποκαταστήσουν την χειρουργική επέμβαση της χολοπεπτικής αναστόμωσης και της ΓΕΑ. - Ενδοσκοπική αντιμετώπιση. Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση στοχεύει στην τοποθέτηση μεταλλικής αυτοεκπτυσσόμενης μη επικαλυμμένης ενδοπρόθεσης (stent) στην περιοχή της διηθητικής στένωσης του
δωδεκαδακτύλου.
Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η προοδευτική διάνοιξη της στενεμένης περιοχής ενώ ταυτόχρονα εμποδίζεται η επέκταση της στένωσης. Η πλήρης διάταση του stent επιτυγχάνεται το πρώτο 24ωρο μετά την τοποθέτηση του. Η επέμβασης εκτελείται χωρίς γενική αναισθησία παρά μόνο με μέθη. Ο ασθενής μπορεί να σιτιστεί με υδαρείς τροφές και υγρά αμέσως μετά την επέμβαση. Την επόμενη ημέρα γίνεται ακτινοσκοπικός έλεγχος της θέσης και της διάτασης της ενδοπρόθεσης με κατάποση υγρής ακτινοσκιερής ουσίας (γαστρογραφίνη).
Μετά τον ακτινοσκοπικό έλεγχο λαμβάνει εξιτήριο και επιστρέφει στο σπίτι του.
Η τοποθέτηση του δωδεκαδακτυλικού stent δεν επηρεάζει την φυσιολογική γαστρική κένωση και συνεπώς δεν συνοδεύεται από συμπτώματα πυλωρικής στένωσης.
Προσωπικά πιστεύουμε ότι, σε ασθενείς με ανεγχείρητο καρκίνο κεφαλής παγκρέατος και αναλόγως της εξέλιξης της νόσο, καλό θα ήταν να εκτελείται προφυλακτική τοποθέτηση δωδεκαδακτυλικού stent όταν διαπιστώνεται αρχόμενη διήθηση του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου, πριν εκδηλωθούν τα συμπτώματα της πλήρους απόφραξης του οργάνου και των εμετών.
Αναλυτική παρουσίαση τοποθέτησης δωδεκαδακτυλικού stent
Αφορά ασθενή 58 ετών που πάσχει από ανεγχείρητο καρκίνο κεφαλής παγκρέατος με διηθητική στένωση και απόφραξη της πρώτης μοίρας του 12δακτύλου. Ο ασθενής παρουσίαζε, συνεχείς εμέτους, αδυναμία σίτισης, αφυδάτωση και σοβαρή απώλεια βάρους.
1. Αρχικά το επεμβατικό ενδοσκόπιο εισέρχεται στο στομάχι. Εκτελείται μια τυπική γαστροσκόπηση, ελέγχεται το πυλωρικό άντρο, το πυλωρικό στόμιο, η βατότητα του 12 δακτύλου και εντοπίζεται η περιοχή της στένωσης. Η παρούσα περίπτωση αφορά διηθητική στένωση της πρώτης μοίρας του δωδεκαδακτύλου αμέσως μετά το πυλωρικό στόμιο.
2. Διαμέσου της στένωσης διέρχεται συρμάτινος οδηγός και ακολούθως καθετήρας διαστολών η θέση του οποίου επιβεβαιώνεται με την χρήση της ακτινοσκόπησης. Ακολουθούν προοδευτικές διαστολές της στενωτικής περιοχής του 12δακτύλου με καθετήρα τύπου μπαλόνι.
3. Ακολουθεί η τοποθέτηση και διάνοιξη της μεταλλικής αυτοδιατεινόμενης ενδοπρόθεσης (stent) στο σημείο της δωδεκαδακτυλικής στένωσης. Η θέση και η ανάπτυξη της ενδοπρόθεσης παρακολουθείται και επιβεβαιώνεται με την ενδοσκόπηση και την ακτινοσκόπηση.
4. Την επόμενη ημέρα γίνεται ακτινοσκοπικός έλεγχος διάβασης του 12δακτύλου με την κατάποση ακτινοσκιερής ουσίας (γαστρογραφίνη). Σκοπός της εξέτασης είναι αφενός να ελέγχει η σωστή θέση και η διάνοιξη της ενδοπρόθεσης στην στενεμένη περιοχή του 12δακτύλου και αφετέρου να διαπιστωθεί η ομαλή διάβαση του υγρού από το στομάχι προ το δωδεκαδάκτυλο και στην συνέχεια προς το υπόλοιπο έντερο.
Μετά το τέλος της εξέτασης ο ασθενής λαμβάνει εξιτήριο και μπορεί να επιστέψει στο σπίτι του χωρίς εμέτους. Ακολουθεί διατροφικές οδηγίες για 4ημέρες και ακολούθως επιστρέφει στις καθημερινές του διατροφικές συνήθειες.
Διαβάστε σχετικά άρθρα
- Επέμβαση Whipple
- Αποφρακτικός ίκτερος
- ERCP
- ERCP διάγνωση και θεραπεία για τον καρκίνο του παγκρέατος
- Καρκίνος φύματος Vater
- Χολαγγειοκαρκίνωμα – Καρκίνος χοληδόχου πόρου
- Καρκίνος χοληδόχου κύστης
- Οξεία παγκρεατίτιδα
- Καρκίνος ήπατος – Ηπάτωμα – Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα
- Ηπατικές μεταστάσεις
- Ραδιοκύματα RF – Μικροκύματα MW
- Λιθίαση χοληδόχου κύστης – Χολολιθίαση
- Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή
- Λιθίαση χοληδόχου πόρου – Χοληδόχολιθίαση