Κήλη ονομάζεται η πρόπτωση ή αλλιώς προβολή ενδοκοιλιακού οργάνου (συνήθως εντέρου ή επίπλουν) δια μέσου του κοιλιακού τοιχώματος. Κήλη μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο του τοιχώματος.
Εντούτοις, η πλειοψηφία των κηλών αφορά τα λεγόμενα ‘ευαίσθητα σημεία’ του κοιλιακού τοιχώματος, όπως είναι ο βουβωνικός πόρος (βουβωνοκήλη), ο ομφαλός (ομφαλοκήλη), ο μηριαίος δακτύλιος (μηροκήλη), η μέση γραμμή (επιγαστρική κήλη) και οι εγχειρητικές τομές (μετεγχειρητική κήλη).
Η λέξη κήλη προέρχεται από την Αρχαία Ελληνική γλώσσα και σημαίνει οίδημα δηλαδή πρήξιμο. Με τον περιγραφικό αυτό όρο, (δηλαδή πρήξιμο) ονόμασαν την πάθηση που χαρακτηρίζεται από την προβολή ενός εσωτερικού οργάνου προς τα έξω, προκαλώντας ένα εξόγκωμα στο κοιλιακό τοίχωμα.
Σήμερα κήλη ονομάζεται η πρόπτωση (δηλαδή η μετατόπιση) ενός οργάνου, έξω από την κοιλότητα στην οποία φυσιολογικά βρίσκεται.
Η πρόπτωση μπορεί να γίνει προς τα έξω (δηλαδή προς το δέρμα) δια μέσου του κοιλιακού τοιχώματος, όπως συμβαίνει στην βουβωνοκήλη, την μηροκήλη, την ομφαλοκήλη και την κοιλιοκήλη και τότε οι κήλες αυτές ονομάζονται εξωτερικές κήλες. Πρόπτωση μπορεί να γίνει και εντός του σώματος όταν ένα όργανο μετατοπιστεί από την κοιλότητα στην οποία φυσιολογικά βρίσκεται σε γειτονική κοιλότητα και τότε οι κήλες αυτές ονομάζονται εσωτερικές κήλες.
Χαρακτηριστικό παράδειγμα εσωτερικής κοίλης είναι η διαφραγματοκήλη, κατά την οποία το στομάχι που φυσιολογικά βρίσκεται στην κοιλιά (περιτοναϊκή κοιλότητα) προβάλει προς την θωρακική κοιλότητα. Οι εξωτερικές κήλες είναι οι συχνότερες κήλες του ανθρώπινου σώματος.
Ποια είναι η κατάταξη – ταξινόμηση των κηλών;
Από πλευράς αιτιολογίας οι κήλες διακρίνονται σε:
1. Συγγενείς κήλες. Πρόκειται για κήλες που εμφανίζονται σε βρεφική ή παιδική ηλικία και οφείλονται σε ατελή σύγκληση φυσιολογικής οπής (τρύπας) του παιδικού κοιλιακού τοιχώματος. Χαρακτηριστικά παραδείγματα συγγενών κηλών είναι, η ομφαλοκήλη (ατελής σύγκληση του ομφαλικού πόρου) και η βουβωνοκήλη (ατελής σύγκληση του βουβωνικού πόρου) που εμφανίζονται είτε με την γέννηση του παιδιού είτε στα πρώτα χρόνια της ζωής του.
Συνήθως θεραπεύονται από μόνες τους με ανάπτυξη συνδετικού ιστού και την επούλωση του σημείου προβολής. Σε λίγες περιπτώσεις που δεν είναι επιτυχής η αυτόματη διόρθωση της κήλης, τα παιδιά αυτά θα πρέπει πρώιμα να υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης της συγγενούς κήλης.
2. Επίκτητες κήλες. Πρόκειται για τις κήλες που εμφανίζονται σε μεγαλύτερες ηλικίες, ως αποτέλεσμα εξασθένησης του κοιλιακού τοιχώματος ή /και αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης. Χαρακτηριστική διαφορά τους με τις συγγενείς κήλες είναι ότι, οι επίκτητες κήλες δεν θεραπεύονται ποτέ από μόνες τους και η αντιμετώπιση τους είναι πάντα χειρουργική. Επίκτητες είναι οι συνηθέστερες κήλες του ανθρώπινου σώματος.
Από κλινικής πλευρά οι κήλες διακρίνονται σε:
1. Ανατασσόμενες κήλες. Ονομάζονται οι κήλες στις οποίες το όργανο που προβάλει μέσα από την «τρύπα» του κοιλιακού τοιχώματος, μπορεί να επανέρχεται στην προηγούμενη φυσιολογική του θέση, μέσα στην κοιλιά με ήπιους χειρισμούς από τον ασθενή ή τον γιατρό του. Να σημειωθεί ότι, αρχικά όλες οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος είναι ανατασσόμενες κήλες.
2. Μη ανατασσόμενες κήλες. Ονομάζονται οι κήλες στις οποίες το όργανο που προβάλει μέσα από την «τρύπα» του κοιλιακού τοιχώματος, δεν μπορεί να επανέρθει στην προηγούμενη φυσιολογική του θέση μέσα στην κοιλιά. Η ανατασσόμενη αρχική κήλη με την πάροδο του χρόνου δημιουργεί συμφύσεις με το κοιλιακό τοίχωμα, μονιμοποιείται και έτσι δεν είναι δυνατή η ανάταξη της με τους συνήθεις χειρισμούς.
3. Περισφιγμένες κήλες. Όταν σε μη ανατασσόμενη κήλη υπάρξει περίσφιξη και διαταραχή της αιμάτωσης του οργάνου που προβάλει, τότε η κήλη ονομάζεται περισφιγμένη. Η αναγνώριση και η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση της περισφιγμένης κήλης έχει τεράστια σημασία, αφού η περίσφιξη προκαλεί διαταραχή της αιμάτωσης του προβάλλοντος οργάνου και προοδευτικά θα οδηγήσει στην νέκρωση του.
Να σημειωθεί ότι η περίσφιξη της κήλης συνήθως αποτελεί την φυσική εξέλιξη της απλής ανατασσόμενης κήλης. Αυτός είναι και ο κύριος λόγος που οι κήλες πρέπει να αντιμετωπίζονται πάντα πριν προκαλέσουν τις επιπλοκές τους.
Πως θα καταλάβω ότι έχω κήλη; Ποια είναι τα συμπτώματα της κήλης;
Η κήλη στην αρχή εμφανίζεται σαν μία μαλακή ανώδυνη διόγκωση του δέρματος. Εξαφανίζεται με την κατάκλιση ή με κατάλληλους χειρισμούς και επανέρχεται στην όρθια θέση ή με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης όπως για παράδειγμα τον βήχα ή την αφόδευση. Τα ενοχλήματα είναι ήπια, όπως αίσθημα βάρους ή αμβλύ πόνο στο σημείο της κήλης, ιδίως μετά παρατεταμένη ορθοστασία ή σωματική δραστηριότητα. Στο αρχικό αυτό στάδιο, η κήλη είναι μικρή και ανατασσόμενη.
Με την πάροδο το χρόνου η κήλη μεγαλώνει, το δέρμα προβάλει περισσότερο ενώ ο πόνος γίνετε εντονότερος, οξύς και εμφανίζεται συχνότερα. Ο ασθενής γνωρίζοντας ότι θα πονέσει αποφεύγει κάθε σωματική δραστηριότητα που αυξάνει την πίεση της κοιλιάς του και πολύ συχνά κρατάει με το χέρι του το σημείο της κήλης για να μειώσει τον επικείμενο πόνο.
Το όργανο που προβάλει δημιουργεί συμφύσεις με το περιτόναιο (δηλαδή, την μεμβράνη που καλύπτει τα ενδοκοιλιακά όργανα) και έτσι παγιδεύεται μέσα στον σάκο της κήλης.
Προοδευτικά η κήλη ανατάσσεται όλο και δυσκολότερα και μόνο με κατάλληλους χειρισμούς. Στο τέλος η παγίδευση του προβάλλοντος οργάνου (για παράδειγμα του εντέρου) είναι μόνιμη και έτσι η κήλη δεν είναι δυνατόν να αναταχθεί.
Στο στάδιο αυτό η κήλη είναι μόνιμη και μη ανατασσόμενη. Μια τέτοια κήλη μπορεί να εμφανίσει φλεγμονή που εκδηλώνεται με έντονο πόνο και ερυθρότητα του δέρματος ή περίσφιξη της κήλης με συνέπεια να εμποδιστεί η επαρκής αιμάτωση του προβάλλοντος οργάνου με αποτέλεσμα την ισχαιμία του οργάνου. Στην περίπτωση αυτή ο πόνος είναι οξύς συνεχής, το σημείο της κήλης είναι σκληρό και ιδιαίτερα επώδυνο.
Ο ασθενείς πρέπει να ζητήσει άμεση ιατρική φροντίδα διότι εγκυμονεί τον κίνδυνο της νέκρωσης του παγιδευμένου οργάνου και πιθανόν περιτονίτιδα.
Γιατί δημιουργούνται οι κήλες;
Η κήλη είναι μια πάθηση, που αφορά το ανθρώπινο είδος λόγω της όρθιας θέσης του και βάδισης στα δύο πόδια. Ενώ η πάθηση είναι εξαιρετικά σπάνια στα τετράποδα.
Σύμφωνα με την αιτιολογία των ανθρωπολόγων η μετάβαση του ανθρώπου από την τετράποδη βάδιση στην όρθια θέση έγινε πολύ γρήγορα χωρίς να συνοδευτεί από αντίστοιχη ενδυνάμωση ή ανακατασκευή του κοιλιακού τοιχώματος.
Αυτό έχει ως συνέπεια, την αύξηση της πίεσης που δέχεται το κοιλιακό τοίχωμα του ανθρώπου και ειδικά στο κατώτερο τμήμα του, από το βάρος των ενδοκοιλιακών του οργάνων.
Τα αίτια που ευθύνονται για την δημιουργία της κήλη κατατάσσονται σε δύο ομάδες, στα αίτια που προκαλούν αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση και τα αίτια που προκαλούν εξασθένηση του κοιλιακού τοιχώματος, ενώ αρκετά συχνά υπάρχει συνδυασμός αιτιών και από τις δύο ομάδες.
Αίτια που προκαλούν αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση.
1. Βαριά, χειρονακτική εργασία που συνοδεύεται από ανύψωση βάρους.
2. Χρόνιος παροξυσμικός βήχας, όπως για παράδειγμα ο βήχας της βρογχίτιδας ή ο βήχας των καπνιστών.
3. Η υπερτροφία του προστάτη, λόγω της αυξημένης προσπάθειας που καταβάλει ο ασθενής για την κένωση της ουροδόχου κύστης.
4. Η παχυσαρκία, λόγω της μεγάλης συσσώρευσης ενδοκοιλιακού λίπους.
5. Η χρόνια δυσκοιλιότητα, λόγω της αυξημένης προσπάθειας κένωση του εντέρου.
6. Αθλητικές δραστηριότητες που σχετίζονται με ανύψωση βάρους, πυγμαχία, πτώσεις από ύψος.
Αίτια που προκαλούν εξασθένιση του κοιλιακού τοιχώματος.
1. Η έλλειψη σωματικής άσκησης και φυσικής άσκησης οδηγεί σταδιακά σε ατροφία των μυών.
2. Η παχυσαρκία, αποτελεί την συνηθέστερη αιτία δημιουργίας κήλης. Στην ουσία πρόκειται για συνδυασμό αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης και ατροφίας του κοιλιακού τοιχώματος.
3. Το γήρας, με την πάροδο των χρόνων επέρχεται προοδευτική ατροφία όλων των μυών του σώματος και άρα εξασθένιση και των μυών του κοιλιακού τοιχώματος.
4. Πολλαπλοί τοκετοί, προκαλούν διάταση και εξασθένιση του κοιλιακού τοιχώματος.
5. Υποσιτισμός ή απότομη και ταχεία απώλεια βάρους, και εδώ η εξασθένιση του κοιλιακού τοιχώματος είναι συνέπεια του καταβολισμού των μυών.
6. Χειρουργικά ή άλλα τραύματα, του κοιλιακού τοιχώματος.
Πολύ συχνά, τα αίτια της κήλης μπορεί να είναι ο συνδυασμός περισσότερων αιτιών μαζί.
Επιπλέον το κοιλιακό τοίχωμα του ανθρώπου, από κατασκευής του, έχει ορισμένα σημεία που είναι μειωμένης αντοχής με αποτέλεσμα να αποτελούν και τα φυσικά ανατομικά σημεία που συνηθέστερα εμφανίζονται κήλες.
Χαρακτηριστικό παράδειγμα τέτοιου σημείο είναι ο βουβωνικός πόρος στον άντρα. Πρόκειται για ένα άνοιγμα (οπή) του κοιλιακού τοιχώματος στην βουβωνική χώρα, μέσο του οποίου κατά την ενδομήτρια ζωή κατεβαίνει ο όρχις, από το εσωτερικό της κοιλιάς προς τα έξω και τοποθετείτε στο όσχεο. Το άνοιγμα αυτό της βουβωνικής χώρας αποτελεί ευάλωτο σημείο του κοιλιακού τοιχώματος.
Αυτό είναι και ο λόγος που η συχνότερη κήλη είναι η βουβωνοκήλη και αφορά σχεδόν αποκλειστικά τον άντρα. Ο ομφαλός, είναι επίσης ένα ακόμα ασθενές σημείο του κοιλιακού τοιχώματος. Στην ενδομήτριο ζωή αποτελεί το σημείο με το οποίο το έμβρυο συνδέεται μέσο του ομφάλιου λώρου με την μήτρα της μητέρας του. Μετά την γέννηση η οπή αυτή συγκλείνεται αλλά το τοίχωμα συνεχίζει να είναι ευάλωτο. Αυτό είναι ο λόγος που η ομφαλοκήλες είναι η τρίτη σε συχνότητα κήλη και αφορά το ίδιο και τα δύο φύλα.
Ποια είναι η θεραπεία της κήλης και ποιές είναι οι θεραπευτικές εξελίξεις στην χειρουργική αντιμετώπιση της κήλης;
Η θεραπεία της κήλης είναι πάντα χειρουργική. Από την στιγμή εμφάνισης μιας κήλης στο κοιλιακό τοίχωμα η μόνη ουσιαστική θεραπεία είναι η άμεση χειρουργική αποκατάσταση του τοιχώματος.
Μόνο οι συγγενείς κήλες της παιδικής ηλικίας είναι δυνατόν να διορθωθούν με την ωρίμανση του παιδικού κοιλιακού τοιχώματος και αυτές όχι πάντα.
Η χρήση των κηλεπιδέσμων (ειδική ζώνη που συγκρατεί το σημείο της κήλης) μπορούν να προσφέρουν μια προσωρινή στήριξη των κοιλιακών τοιχωμάτων, επιτυγχάνοντας μείωση των ενοχλημάτων της κήλης αλλά όταν χρησιμοποιούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα, αδυνατίζουν περεταίρω το κοιλιακό τοίχωμα.
Επιπλέον αυξάνουν την δημιουργία συμφύσεων του προβάλλοντος οργάνου με τον σάκο της κήλης.
Για τους λόγους αυτούς η μακροχρόνια χρήση των κηλικών ζωνών αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.
Η μόνη ένδειξη της χρήσης κηλεπίδεσμου ως μόνιμο μέτρο αντιμετώπισης της κήλης είναι όταν υπάρχει σοβαρή αντένδειξη χειρουργείου, λόγω συνοδών προβλημάτων υγείας του ασθενούς.
Η χειρουργική διόρθωση της κήλης σκοπεύει στην επαναφορά του προβάλλοντος οργάνου στην ανατομική του θέση (ανάταξη της κήλης) στην σύγκληση του χάσματος (της τρύπας) και την ενδυνάμωση του ευπαθούς σημείου του κοιλιακού τοιχώματος.
Την προηγούμενη εικοσαετία η χειρουργική διόρθωση της κήλης γίνονταν με τομή στο δέρμα, ανάταξη της κήλης και σύγκληση της οπής του κοιλιακού τοιχώματος με χρήση διαφόρων τεχνικών συρραφής.
Το κύριο μειονέκτημα τους ήταν η δημιουργία μεγάλης τάσης του τοιχώματος στο σημείο της κήλης.
Αυτό είχε ως συνέπεια έντονο μετεγχειρητικό πόνο για μεγάλο διάστημα, ενώ η τάση του τοιχώματος αρκετά συχνά προκαλούσε και νέα ατροφία των μυών στο σημείο της κήλης, με αποτέλεσμα τις αυξημένες υποτροπές.
Σήμερα η σύγχρονη χειρουργική θεραπεία της κήλης εκτελείται με την χρήση ειδικών υλικών που ονομάζονται πλέγματα.
Πρόκειται για συνθετικά υλικά, άριστα αποδεκτά από τον οργανισμό.
Κυκλοφορεί μεγάλος αριθμός πλεγμάτων, σε διάφορα μεγέθη και σχήματα κατάλληλα για κάθε κατηγορία κήλης.
Ενώ οι ιδιότητες των πλεγμάτων διαφέρουν ανάλογα με το είδος της κήλης και την θέση για την οποία είναι κατασκευασμένα. Υπάρχουν πλέγματα μη απορροφήσιμα, μερικός απορροφήσιμα (ημιαπορροφήσιμα) και πλήρως απορροφήσιμα ενώ ανάλογα με την θέση που τοποθετούνται διακρίνονται σε ένδοπεριτοναϊκά ή έξωπεριτοναϊκά.
Με την χρήση του κατάλληλου πλέγματος επιτυγχάνεται η σύγκληση της οπής του κοιλιακού τοιχώματος χωρίς την πρόκληση τάσης στους μυς (tension-free) ενώ η ιστική αντίδραση του οργανισμού στο πλέγμα οδηγεί σε ενδυνάμωση του τοιχώματος στο σημείο της κήλης.
Είναι γεγονός ότι, η χρήση των πλεγμάτων άνοιξε νέο ορίζοντα στην χειρουργική θεραπεία της κήλης. Τα ποσοστά των υποτροπών έχουν ελαχιστοποιηθεί, ενώ ο μετεγχειρητικός πόνος είναι κυριολεχτικά ανύπαρκτος.
Μετά το τέλος του χειρουργείου ο ασθενής κινητοποιείται άμεσα, ενώ εξέρχεται του νοσοκομείου την ίδια ημέρα ή το πολύ την επόμενη.
Επιπλέον ο χρόνος αποκατάστασης (αναδόμησης) του τοιχώματος στο σημείο της κήλης, επέρχεται στον πρώτο κιόλας μήνα. Σε αντίθεση με τους έξι μήνες που χρειάζεται η αναδόμηση του τοιχώματος σε παλαιότερες τεχνικές χωρίς πλέγματος.
Ανοιχτή χειρουργική διόρθωση της κήλης με χρήση πλέγματος
Η τομή γίνεται στο δέρμα κάτω από το οποίο βρίσκεται η κήλη. Ακολουθεί η ανάταξη του προβάλλοντος οργάνου και η σύγκλειση του χάσματος του κοιλιακού τοιχώματος χωρίς τάση με την καθήλωση του κατάλληλου πλέγματος πάνω στου μυς.
Η επόμενη εξέλιξη στην χειρουργική αντιμετώπιση της κήλης είναι η λαπαροσκοπική τεχνική διόρθωσης των κηλών.
Με την λαπαροσκοπική χειρουργική η διόρθωση της κήλης γίνεται προσεγγίζοντας το κοιλιακό τοίχωμα από μέσα, δηλαδή η σύγκλειση της τρύπας γίνεται από την έσω πλευρά του κοιλιακού τοιχώματος (αυτήν που βρίσκεται μέσα στην κοιλιά) και όχι από την εξωτερική πλευρά του κοιλιακού τοιχώματος δηλαδή αυτή που βρίσκεται κάτω από το δέρμα.
Η κοιλιά γεμίζει με αέριο για να υπάρχει ο απαραίτητος χώρος εργασίας. Σε συγκεκριμένα σημεία της κοιλιάς (ανάλογα με την θέση της κήλης) γίνονται τρείς μικρές τρύπες στο δέρμα (μικρότερες από 1 εκ.). Μέσο των οπών εισέρχονται στην κοιλιά το λαπαροσκόπιο (δηλαδή η οπτική συσκευή) και τα λαπαροσκοπικά εργαλεία.
Αφού αναγνωριστεί η κήλη, ακολουθεί η ανάταξη της και στην συνέχεια η σύγκλειση του χάσματος (της τρύπας) του κοιλιακού τοιχώματος με την λαπαροσκοπική τοποθέτηση του πλέγματος στο καταλληλότερο σημείο.
Το πλέγμα στερεώνεται στη θέση του με ειδικά αδρανή μεταλλικά ή πλαστικά κλιπς. Στη συνέχεια αδειάζει η κοιλιά από το αέριο και κλείνονται οι τρύπες στο δέρμα με ράμματα. Λίγες ώρες μετά το χειρουργείο ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί πλήρως και να επιστρέψει στο σπίτι του την ίδια ή την επόμενη ημέρα, ενώ και εδώ ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος. Η λαπαροσκοπική τεχνική έχει το πλεονέκτημα του μικρότερου χειρουργικού τραύματος.
Εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής της κήλης είναι η μέθοδος της «ολικής εξωπεριτοναϊκής αποκατάστασης της κήλης (μέθοδος TEP -Total Extraperitoneal Hernia Repair). Το λαπαροσκόπιο εισάγεται στην κοιλιά στον έξωπεριτοναϊκο χώρο. Δηλαδή στον χώρο που βρίσκεται μεταξύ του περιτοναίου που καλύπτει τα ενδοκοιλιακά όργανα και της οπίσθιας επιφάνειας του κοιλιακού τοιχώματος.
Ο χώρος αυτός διευρύνεται και ακολουθεί η τοποθέτηση των λαπαροσκοπικών εργαλείων μέσο δύο οπών στην επιφάνεια του δέρματος. Στην συνέχεια ανευρίσκεται το σημείο της κήλης, ακολουθεί η ανάταξη του προβάλλοντος οργάνου και το χάσμα του κοιλιακού τοιχώματος αποφράσσεται με την τοποθέτηση και σταθεροποίηση του πλέγματος.
Με την μέθοδο αυτή η χειρουργική διόρθωση της κήλης επιτυγχάνεται χωρίς την είσοδο των λαπαροσκοπικών εργαλείων στην περιτοναϊκή κοιλότητα που περιέχονται τα ενδοκοιλιακά όργανα.
Ο μετεγχειρητικός πόνο και η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος δεν έχει ουσιώδεις διαφορές από την ενδοπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική τεχνική. Το κύριο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι μπορεί να εκτελείται εύκολα ακόμα και σε ασθενείς με πολλαπλές συμφύσεις από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις.
Επιπλέον θεωρώ σκόπιμο και απαραίτητο να αναφέρω ότι, η τεχνική της ρομποτικής χειρουργικής διόρθωσης των κηλών δεν πλεονεκτεί σε τίποτα από την λαπαροσκοπική χειρουργική μέθοδο. Αντίθετα έχει το σοβαρό μειονέκτημα του ιδιαίτερα αυξημένου κόστους.
Ποιες είναι οι συνηθέστερες κήλες του κοιλιακού τοιχώματος;
Οι κήλες εμφανίζονται σε θέσεις που το κοιλιακό τοίχωμα έχει μειωμένη αντίσταση ή δέχεται αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση. Με βάση την ανατομική θέση εμφάνισης τους, λαμβάνουν και την αντίστοιχη ονομασία. Ακολουθεί η κατάταξη τους κατά σειρά συχνότητας.
1. Βουβωνοκήλη
2. Μηροκήλη
3. Ομφαλοκήλη
6. Κήλη spigel
Διαβάστε σχετικά άρθρα