Σε ποιες παθήσεις έχει ένδειξη η ενδοσκοπική μέθοδος της ERCP;
Η ERCP, ως εξειδικευμένη ενδοσκοπική επεμβατική και διαγνωστική μέθοδος, έχει ένδειξη σε παθήσεις που αφορούν κυρίως, το ήπαρ, τα χοληφόρα, την χοληδόχο κύστη και το πάγκρεας. Οι ενδείξεις της ERCP στοχεύουν αφενός στην διάγνωση της πάθησης και ταυτόχρονα στην θεραπευτική της αντιμετώπιση. Παρακάτω αναφέρουμε αναλυτικά τις κυριότερες παθήσεις που αντιμετωπίζονται με την επεμβατική ενδοσκόπηση.
1. Λιθίαση του χοληδόχου πόρου – Χοληδοχολιθίαση
Η λιθίαση του χοληδόχου πόρου (χοληδοχολιθίαση) είναι η συνηθέστερη πάθηση με απόλυτη ένδειξη για ERCP. Αρχικά εκτελείτε καθετηριασμός του φύματος vater και ακολουθεί η ενδοσκοπική σφικτηροτομή του φύματος. Η αφαίρεση των λίθων από τον χοληδόχο πόρο είναι δυνατή σε ποσοστό 85-90% με την χρήση καθετήρων «μπαλόνι» παρόμοιων με Fogarty ή την χρήση καθετήρων Dormia baskets.
Σε απλές περιπτώσεις η επέμβαση αυτή μπορεί, να γίνει ακόμα και σε εξωτερικούς ασθενείς ή με παραμονή τους για μερικές ώρες στο νοσοκομείο.
Σε ορισμένους ασθενείς όμως, είναι αδύνατη η αφαίρεση των λίθων λόγω του μεγάλου μεγέθους (>2 cm) ή στένωσης του τελικού τμήματος του πόρου. Εναλλακτικές λύσεις για αυτές τις καταστάσεις ( που αφορούν περίπου το 10-15%) είναι οι διάφορες μορφές λιθοτριψίας, η τοποθέτησης pig-tail ενδοπροσθέσεων, και επί αποτυχίας η χειρουργική επέμβαση. Απλούστερη μορφή λιθοτριψίας είναι η μηχανική λιθοτριψία με την χρήση διαφόρων τύπων μηχανικών λιθοτριπτών που υπάρχουν στην διάθεση του χειρουργού.
Η μέθοδος αυτή είναι επιτυχής σε ποσοστό >90% των περιπτώσεων που θα εφαρμοσθεί.
Άλλες μορφές λιθοτριψίας είναι η ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία και η λιθοτριψία με υπερήχους. Κυριότερο μειονέκτημα είναι ότι πρέπει να εφαρμόζονται υπό άμεση όραση εντός του χοληδόχου πόρου, πράγμα που είναι δυνατό με την χρήση λεπτής διαμέτρου ενδοσκοπίων που εισάγονται στον πόρο μέσω του καναλιού εργασίας άλλων μεγαλύτερων (mother and baby scope). Εάν αυτά δεν είναι διαθέσιμα τότε μπορεί να επιχειρηθεί διάλυση των λίθων με διάφορα διαλυτικά φάρμακα (ΜΤΒΕ, ΕDTA, Μονοοκτανοϊνη) χορηγούμενα δια ενός ρινοχοληφόρου καθετήρα. Επίσης, εύκολος και αποτελεσματικός τρόπος αντιμετωπίσεως μεγάλων λίθων είναι η τοποθέτηση pigtail για προσωρινή ή μόνιμη παροχέτευση του χοληδόχου πόρου. Ο ασθενής επανέρχεται σε 2-3 μήνες για επανέλεγχο και σε ποσοστό 60-70% λίθοι και ενδοπρόθεση έχουν αποβληθεί από τον πόρο, ενώ στην πλειονότητα των υπολοίπων έχει μειωθεί το μέγεθος και είναι δυνατή η αφαίρεση τους. Τέλος ποσοστό μικρότερο από 2% καταλήγει σε χειρουργική επέμβαση εάν όλες οι ενδοσκοπικές μέθοδοι αποτυγχάνουν.
Εικόνα 1. Αφαίρεση λίθων από τον χοληδόχο πόρο. Ακτινοσκοπική εικόνα.
2. Οξεία πυώδης χολαγγειίτιδα
Η οξεία πυώδης χολαγγειίτιδα είναι μια πολύ σοβαρή επιπλοκή της χοληδοχολιθίασης ή εν γένει της αποφράξεως του χοληδόχου πόρου, που θέτει σε άμεσο κίνδυνο την ζωή του ασθενούς. Οφείλετε σε ανάπτυξη μικροβίων εντός των χοληφόρων οδών τα οποία συνήθως προέρχονται από την μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου. Το αποτέλεσμα είναι η συλλογή πύου στο χοληφόρο δίκτυο. Εκτός από την αντιβιωτική αγωγή είναι αναγκαία η άμεση παροχέτευση του χοληδόχου πόρου. Η μέθοδος της ERCP έχει απόλυτη ένδειξη και αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση της πάθησης.
Άλλες μέθοδοι είναι η διαδερμική διηπατική παροχέτευση με την μέθοδο της PTC και η χειρουργική επέμβαση.
Οι δύο τελευταίες μέθοδοι (PTC – χειρουργική επέμβαση) συνοδεύονται από υψηλά ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας που φθάνουν το 21% και 45% αντίστοιχα. Τα ίδια ποσοστά στις ενδοσκοπικές σειρές είναι 4%. Κατά συνέπεια σε ασθενείς με οξεία πυώδη χολαγγειίτιδα θεραπεία εκλογής είναι η άμεση ενδοσκοπική σφικτηροτομή και η παροχέτευση του πόρου. Η χειρουργική θεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται μόνον επί αποτυχίας ή αδυναμίας εφαρμογής της ενδοσκοπικής μεθόδου.
Εικόνα 2. Αφαίρεση λίθων από τον χοληδόχο πόρο και εκροή πυώδους περιεχομένου λόγω πυώδους χολαγγειίτιδας.
3. Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα
Οξεία λιθασική παγκρεατίτιδα, ονομάζεται η παγκρεατίτιδα που αιτιολογικά οφείλεται στην λιθίαση του χοληδόχου πόρου ή της χοληδόχου κύστης.
Η οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα, συνήθως περιορίζεται στην οιδηματώδη μορφή της και τις περισσότερες φορές υποχωρεί με συντηρητική αγωγή. Αυτό φαίνεται να οφείλεται στην διέλευση του λίθου που την προκάλεσε στο δωδεκαδάκτυλο πολύ σύντομα. Στις σοβαρότερες περιπτώσεις που η νόσος δεν υποχωρεί ή συνοδεύεται από ίκτερο ή και νέκρωση του παγκρέατος φαίνεται να οφείλεται σε παραμένοντες λίθους εντός του χοληδόχου πόρου που συντηρούν την νόσο. Η πρώιμη (<48 ώρες) διαγνωστική ERCP, που ακολουθείτε από σφικτηροτομή και καθαρισμό του πόρου μειώνει σημαντικά τα ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας, μειώνοντας ταυτόχρονα και τον χρόνο νοσηλείας, ενώ θεραπεύει κατά τον ίδιο χρόνο και την λιθίαση που προκάλεσε την παγκρεατίτιδα. Η ERCP έχει ένδειξη και μάλιστα είναι μέθοδος εκλογής για την θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας λιθιασική παγκρεατίτιδας, εάν εφαρμοσθεί έγκαιρα (24-72 ώρες), μαζί με την υπόλοιπη υποστηρικτική αγωγή που απαιτείται.
4. Σύνδρομο Sump
Το σύνδρομο αυτό εμφανίζεται μετά από πλάγιο-πλάγια χολοπεπτική αναστόμωση. Οφείλεται στην συγκέντρωση λίθων και τροφών στο τελικό τμήμα του ΧΠ, περιφερικά της αναστόμωσης και εκδηλώνεται με χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα και εικόνα χολόστασης. Η ενδοσκοπική σφικτηροτομή και η κένωση του χοληδόχου πόρου είναι η θεραπεία εκλογής, η οποία συνοδεύεται από υποχώρηση των συμπτωμάτων σε 80-100% των ασθενών.
Εναλλακτική θεραπεία είναι η χειρουργική με διενέργεια χειρουργικής σφικτηροπλαστικής ή μετατροπής της αναστόμωσης σε τελικο-πλάγια με την χρήση απομονωμένης έλικας νήστιδος. Η χειρουργική θεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται μόνον επί αποτυχίας της ενδοσκοπικής θεραπείας, γιατί συνοδεύεται από μεγαλύτερο ποσοστό θνητότητας και νοσηρότητας ενώ τα αποτελέσματα είναι παρόμοια.
5. Δυσλειτουργία του σφικτήρα του Oddi
Ένα ποσοστό περίπου 6-12% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή συνεχίζουν να έχουν παρόμοια ενοχλήματα και μετά την εγχείρηση. Σε πολλούς από αυτούς εντοπίζεται σαν αιτία των ενοχλημάτων άλλη νόσος που προϋπήρχε, όπως το γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, η χρόνια παγκρεατίτιδα, και η λιθίαση του χοληδόχο πόρου. Σε ορισμένους από αυτούς (περίπου 5%) αναγνωρίζεται μια σπάνιας σχετικά πάθηση που είναι η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα oddi.
Η νόσος αυτή μπορεί να αποδειχθεί μόνον με μανομετρία του σφικτήρα, ενώ υπάρχουν και έμμεσα στοιχεία που μπορούν να κατευθύνουν την διαγνωστική σκέψη του ιατρού, όπως: η διάταση του χοληδόχου πόρου χωρίς λιθίαση, αυξημένα χολοστατικά ένζυμα, άλγος επιγαστρίου ή δεξιού υποχονδρίου χωρίς την διαπίστωση κάποιας συγκεκριμένης αιτίας. Η ERCP και η ενδοσκοπική σφικτηροτομή έχουν ένδειξη και αποτελούν μέθοδο εκλογής για την διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση της λειτουργικής διαταραχής του σφιγκτήρα. Προτιμάται και πάλι η ενδοσκοπική αντιμετώπιση λόγω της ευκολίας με την οποία γίνεται και του μικρότερου ποσοστού επιπλοκών σε σχέση με την χειρουργική μέθοδο. Γεγονός είναι ότι παρά τον λεπτομερή έλεγχο που υφίστανται οι ασθενείς με δυσλειτουργία του σφιγκτήρα πριν την θεραπεία, τα συμπτώματα δεν υποχωρούν σε όλους μετά από την θεραπεία. Όσο περισσότερα ευρήματα υπάρχουν που συνηγορούν υπέρ της νόσου τόσο καλύτερη ανταπόκριση υπάρχει στην θεραπεία.
6. Καλοήθεις στενώσεις του χοληδόχου πόρου
Πολλοί ασθενείς με καλοήθεις στενώσεις του χοληδόχο πόρου, συνήθως μετεγχειρητικές, υποβάλλονται σε ERCP για διαγνωστικούς λόγους. Οι περισσότεροι από αυτούς μπορούν να θεραπευθούν αποτελεσματικά με ενδοσκοπικές τεχνικές. Αφού γίνει ενδοσκοπική σφικτηροτομή για καλύτερη προσπέλαση της βλάβης, επιχειρείται διαστολή των στενώσεων με ειδικά μπαλόνια Gruntzing ή τοποθετούνται ενδοπροσθέσεις οι οποίες αφαιρούνται μετά από 3-6 μήνες με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε επιλεγμένους ασθενείς. Κύρια θεραπευτική μέθοδος όμως για τις καλοήθεις στενώσεις του πόρου είναι η χειρουργική αποκατάσταση της βλάβης. Η ενδοσκοπική θεραπεία πρέπει να αποφασίζεται σε ειδικά επιλεγμένους και υψηλού κινδύνου ασθενείς.
7. Εξωτερικό χοληφόρα συρίγγια
Η χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων των χοληφόρων πολλές φορές περιπλέκεται από διάφορες κακώσεις. Αυτές έχουν σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη στενώσεως του πόρου ή δημιουργίας εξωτερικών χοληφόρων συριγγίων. Ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα (5-25%) εμφανίζεται μετά από χειρουργική θεραπεία εχινοκόκκου ήπατος που επικοινωνεί με κλάδο του χοληδόχου ή έχει ραγή στον χοληδόχο. Πριν λίγα χρόνια η χειρουργική θεραπεία ήταν η θεραπεία εκλογής, εάν η συντηρητική αγωγή δεν είχε επιτυχία. Σήμερα στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι ενδοσκοπικές μέθοδοι δύνανται να θεραπεύσουν τα χοληφόρα συρίγγια με διάφορους τρόπους.
Εικόνα 3. Τοποθέτηση πλαστικού stent, σε ασθενή με εξωτερικό χοληφόρο συρίγγιο μετά λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.
Σε χοληφόρα συρίγγια χαμηλής παροχής (<400mΙ/μέρα) η σφικτηροτομή και ο καθαρισμός του χοληδόχου πόρου είναι συνήθως αποτελεσματική θεραπεία. Σε χοληφόρα συρίγγια που η διαφυγή εντοπίζεται σε εξωηπατικά χοληφόρα η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ή ρινοχοληφόρου καθετήρα είναι απαραίτητη. Σε χοληφόρα συρίγγια που οφείλονται σε διαφυγή από τελικό κλάδο των χοληφόρων μπορεί να γίνει ενδοσκοπικός εμβολισμός και απόφραξη του κλάδου με την διαφυγή. Τέλος σε επίμονα χοληφόρα συρίγγια υψηλής παροχής (>400ml/ημέρα) θεραπεία εκλογής είναι η εκλεκτική τοποθέτηση ενός ρινοχοληφόρου καθετήρα στο σημείο της διαφυγής και εφαρμογή συνεχούς αναρρόφησης (15-20 cm Η20). Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ταχεία σύγκλειση τους. Η χειρουργική θεραπεία έχει θέση μόνον επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής και των ενδοσκοπικών μεθόδων, γιατί συνοδεύεται από πολύ υψηλά ποσοστά θνητότητας, και επιπλοκών.
8. Παροχέτευση αποφρακτικού ίκτερου οφειλόμενου σε κακοήθη ανεγχείρητα νεοπλάσματα
Η πλειονότητα των ασθενών με κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο έχει ανεγχείρητα νεοπλάσματα κατά την ώρα της διάγνωσης. Έτσι η χειρουργική αντιμετώπιση περιορίζεται μόνον σε παρηγορητικές επεμβάσεις. Επειδή οι επεμβάσεις αυτές γίνονται κατά το πλείστον σε μεγάλης ηλικίας και κακής γενικής κατάστασης ασθενείς, συνοδεύονται από μεγάλα ποσοστά επιπλοκών που κυμαίνονται από 25-40 %.
Η πρώτη ενδοσκοπική παροχέτευση για κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο έγινε το 1980 από τον Soehendra και έκτοτε έχει διαδοθεί ευρύτατα.
Η ενδοσκοπική τεχνική τοποθέτησης ενδοπροσθέσεων (stents) έχει αντικαταστήσει την αντίστοιχη διαδερμική λόγω της χαμηλότερης συχνότητας επιπλοκών και της δυνατότητας αλλαγής των stents.
Σήμερα είναι δυνατή η τοποθέτηση stent τύπου Amsterdam 14-16 Fr με ενδοσκόπια ευρέως αυλού (4.5-5.5 mm). Τα ποσοστά επιτυχούς παροχέτευσης του ΧΠ εξαρτώνται από το είδος, την έκταση, και την θέση της στενώσεως, κυμαίνονται δε από 80- 100% με τα μεγαλύτερα ποσοστά σε στενώσεις του κατωτέρου ΧΠ και μικρότερα ποσοστά σε στενώσεις των ενδοηπατικών χοληφόρων.
Άμεσες επιπλοκές παρατηρούνται σε ποσοστό 8-15%, ενώ απώτερες επιπλοκές εμφανίζονται στο 20-25% των ασθενών και οφείλονται κυρίως στην απόφραξη της ενδοπρόθεσης. Η απόφραξη εκδηλώνεται με υποτροπή του ίκτερου και χολαγγειίτιδα.
Σημαντική πρόοδος στον τομέα των stents έχει γίνει τα τελευταία χρόνια με την εμφάνιση των καινούργιων μεταλλικών αυτοδιατεινόμενων stents ως και ενδοπροθέσεων που αλλάζουν σχήμα ανάλογα με τη θερμοκρασία του περιβάλλοντος (Memory stents).
Εικόνα 4. Τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεση σε ασθενή με καρκίνο κεφαλής παγκρέατος.
Οι ενδοπροθέσεις αυτές στην τελική τους μορφή έχουν διάμετρο 10mm ή 30Fr και αποφράσσονται πολύ δυσκολότερα από τις κοινές πλαστικές. Ο θεράπων ιατρός έχει να επιλέξει μεταξύ ενδοσκοπικής και χειρουργικής παροχέτευσης. Προοπτικές μελέτες έδειξαν ότι υπάρχουν μικρές διαφορές μεταξύ των δύο μεθόδων χωρίς όμως να μεταβάλλεται ουσιαστικά το τελικό αποτέλεσμα της θεραπείας. Συγκεκριμένα η ενδοσκοπική ομάδα εμφανίζει μικρότερα ποσοστά άμεσων επιπλοκών, εγχειρητικής θνητότητας, μικρότερο κόστος και διάρκεια νοσηλείας, ενώ η χειρουργική θεραπεία έχει μικρότερα ποσοστά απώτερων επιπλοκών και πιθανόν ελαφρώς καλύτερη ποιότητα ζωής. Η επιβίωση των ασθενών είναι ίδια και στις δύο ομάδες. Δεν πρέπει να αγνοείται το γεγονός ότι πολλοί ασθενείς που είναι αδύνατο να βοηθηθούν με οποιαδήποτε παραδοσιακή χειρουργική μέθοδο είναι δυνατό να ωφεληθούν με ενδοσκοπικές μεθόδους και έτσι να παραταθεί η ζωή τους.
Είναι φανερό ότι οι ίδιες νοσολογικές οντότητες μπορούν να αντιμετωπισθούν χειρουργικά ή ενδοσκοπικά με την ίδια αποτελεσματικότητα τις περισσότερες φορές. Το σημείο στο οποίο υπερέχει σαφώς η ενδοσκοπική μέθοδος έναντι της χειρουργικής μεθόδου είναι η πολύ χαμηλή θνητότητα και νοσηρότητα, όπως επίσης η μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και το μικρότερο κόστος θεραπείας. Άλλο σημαντικό στοιχείο είναι ότι οι ενδοσκοπικές μέθοδοι δεν απαιτούν γενική αναισθησία για την εκτέλεση τους, γεγονός που επιτρέπει την θεραπευτική αντιμετώπιση ιδιαίτερα επιβαρημένων ασθενών υψηλού χειρουργικού κινδύνου.
Εκείνο το οποίο θα πρέπει να καταστεί σαφές είναι ότι οι ενδοσκοπικές μέθοδοι δεν είναι τίποτα άλλο παρά μία άλλη επεμβατική μέθοδος θεραπείας ορισμένων νόσων.
Μπορεί η χοληδόχος κύστη να παραμείνει μετά από επιτυχή ενδοσκοπική θεραπεία της λιθίασης του χοληδόχου πόρου;
Σε ασθενείς με λιθίαση του χοληδόχου πόρου και της χοληδόχου κύστης τα συμπτώματα οφείλονται κυρίως στην λιθίαση του πόρου. Η επιτυχής ενδοσκοπική αντιμετώπιση της λιθίασης του χοληδόχου πόρου με παραμονή της χοληδόχου κύστης είναι ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η τακτική αυτή εφαρμόζεται σε μεγάλης ηλικίας, υψηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, όπου η χειρουργική χολοκυστεκτομή συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά επιπλοκών. Από σειρές μελετών έχει φανεί ότι, ποσοστό μόνο 10-15% των ασθενών με λιθίαση της χοληδόχου κύστης παρουσίασαν επιπλοκές και χρειάσθηκαν χολοκυστεκτομή μετά από ενδοσκοπική θεραπεία της λιθιάσεως του χοληδόχου πόρου, Φαίνεται λοιπόν ότι, αυτή η τακτική είναι δόκιμος για ειδική ομάδα υψηλού κινδύνου υπερηλίκων ασθενών.
Συμπερασματικά
Η ERCP αφορά μια εξειδικευμένη ενδοσκοπική επεμβατική και διαγνωστική τεχνική που πραγματικά έχει επιφέρει επανάσταση στον τρόπο διάγνωσης και κυρίως θεραπευτικής αντιμετώπισης των παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων, της χοληδόχου κύστης και του παγκρέατος. Η προσφορά της ERCP είναι τεράστια στην πρώιμη διάγνωση των νεοπλασμάτων (ήπατος, χοληφόρων, παγκρέατος) δίνοντας την δυνατότητα στον εξειδικευμένο ιατρό αφενός να θέση την διάγνωση δύσκολων διαγνωστικών παθήσεων και αφετέρου να εφαρμόσει την ίδια στιγμή την ενδεδειγμένη θεραπεία.
Εκτελείται σε εξειδικευμένα κέντρα και μόνο από ειδικούς ιατρούς προσφέροντας υψηλού επιπέδου παροχή υγείας. Στον πίνακα που ακολουθεί αναφέρονται οι παθήσεις που αντιμετωπίζονται διαγνωστικά και θεραπευτικά με την μέθοδο της ERCP.
ERCP Ενδείξεις
- Αποφρακτικός ίκτερος.
- Λιθίαση χοληδόχου πόρου.(χοληδόχολιθίαση)
- Δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi.
- Υπολειπόμενη χοληδοχολιθίαση, μετά λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.
- Σύνδρομο Sump.
- Διαστολές χολοπεπτικών αναστομώσεων.
- Εξωτερικά χοληφόρα συρίγγια.
- Εσωτερικά χοληφόρα συρίγγια.
- Καλοήθεις στενώσεις του χοληδόχου πόρου.
- Σκληρυντική χολαγγειίτιδα.
- Οξεία πυώδη χολαγγειίτιδα.
- Νεοπλάσματα χοληδόχου πόρου.
- Όγκοι Klatskin.
- Όγκοι του φύματος του Vater.
- Εχινόκοκκος κύστη ήπατος.
- Νεοπλάσματα παγκρέατος και παγκρεατικού πόρου.
- Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα.
- Χρόνια παγκρεατίτιδα.
- Πάγκρεας divisum (δισχιδές πάγκρεας)
- Πρώιμη διάγνωση νεοπλασμάτων φύματος και κεφαλής παγκρέατος με την χρήση του ενδοσκοπικού υπερήχου.
Διαβάστε σχετικά άρθρα