• Όλο το 24ωρο: 210-6106393 - Γραμματειακή Υποστήριξη: 210-6862110
  • info@saritzoglou.com

Ενδοσκοπική Σφιγκτηροτομή

Ενδοσκοπική Σφιγκτηροτομή

Τι είναι η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή του φύματος Vater;

Ο καθετηριασμός και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή του φύματος Vater, αποτελούν τη αναγκαία προϋπόθεση για την προσέγγιση του χοληδόχου πόρου, των ενδοηπατικών χοληφόρων και του παγκρέατος. Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή που εκτελείτε με την μέθοδο της ERCP, είναι η διατομή του σχηματισμού του σφικτήρα του Oddi με κατεύθυνση από την εκβολή του φύματος vater στο δωδεκαδάκτυλο προς την ενδοπαγκρεατική μοίρα του χοληδόχου πόρου.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, εκτελείτε με την χρήση ειδικά διαμορφωμένων ενδοσκοπικών καθετήρων, που ονομάζονται σφιγκτηροτόμοι, δια μέσω τον οποίων διέρχεται ηλεκτρικό ρεύμα κατάλληλης συχνότητας. Η επέμβαση γίνεται κάτω από συνεχή ενδοσκοπικό έλεγχο με την βοήθεια ενδοσκοπίου πλαγίας οράσεως και με ταυτόχρονο ακτινολογικό έλεγχο της θέσεως του σφικτηροτόμου. Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή του σφιγκτήρα oddi είναι απαραίτητη για την είσοδο στον χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο. Το μήκος της τομής εξαρτάται από πολλούς παράγοντες:

  • Ανατομική μορφολογία του φύματος (διαφέρει σε κάθε ασθενή),
  • Μήκος της πορείας του χοληδόχου πόρου εντός του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου,
  • Διάμετρος του τελικού χοληδόχου πόρου,
  • Προβολή του σχηματισμού του σφιγκτήρα εντός του δωδεκαδακτύλου.
  • Ενσφηνωμένος λίθος στο φύμα του Vater,
  • Ενδοαυλικός όγκος στον χοληδόχο πόρο ή τον παγκρεατικό πόρο,
  • Όγκος του φύματος που προέχει στον αυλό του δωδεκαδακτύλου,
  • Χοληδοχοκήλη.
  • Η παρουσία εκκολπωμάτων στην περιοχή του φύματος μπορεί να επηρεάσει το μήκος και την διεύθυνση της τομής με σκοπό την μείωση των επιπλοκών (αιμορραγία ή διάτρηση του δωδεκαδακτύλου).
  • Το μέγεθος των λίθων εντός του χοληδόχου πόρου που επιθυμούμε να αφαιρέσουμε, δεν θα πρέπει να επηρεάζει την απόφαση για το μήκος της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, γιατί είναι δυνατό μεγάλου μεγέθους λίθοι να κατακερματισθούν και να αφαιρεθούν από κανονικού μεγέθους σφιγκτηροτομή.

ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή
Η τεχνική της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής είναι επιτυχής σε ποσοστό 85-90% των ασθενών. Η χρήση ειδικών τεχνικών και οργάνων (Needle Knife ΕΣΦ, precut ΕΣΦ, συνδυασμένη ενδοσκοπική και διαδερμική προσπέλασης, τεχνική «ραντεβού» ) βοηθάει την διενέργεια της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής σε 8-13% επί πλέον ασθενείς, φθάνοντας έτσι το συνολικό ποσοστό επιτυχίας σε οργανωμένα κέντρα στο 98%.

Χαμηλά ποσοστά επιτυχίας (< 85%) συνοδεύονται από σημαντική αύξηση της συχνότητας των επιπλοκών. ‘Ένα ενδοσκοπικό κέντρο για να δικαιούται να διενεργεί τέτοιου είδους επεμβάσεις θα πρέπει να έχει ποσοστά επιτυχίας >85% και ταυτόχρονη δυνατότητα άμεσης αντιμετώπισης των επιπλοκών, σύμφωνα με τα στοιχεία της Αμερικανικής Εταιρείας Ενδοσκοπήσεων του Πεπτικού (ASGE).

Ενδείξεις ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με την μέθοδο της ERCP
Οι κυριότερες ένδειξη ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής είναι:

1. Η λιθίαση του χοληδόχου πόρου (χοληδοχολιθίαση). Σήμερα η εφαρμογή της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής έχει επεκταθεί σε ασθενείς με λιθίαση και του χοληδόχου πόρου και της χοληδόχου κύστεως. Αυτοί διακρίνονται σε δύο ομάδες ασθενών. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπου θεραπεύεται μόνον η λιθίασης του χοληδόχου πόρου και μόνον επί επιπλοκών η λιθίαση της χοληδόχου κύστης. Και σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου στους οποίους αντιμετωπίζεται πρώτα η λιθίαση του χοληδόχου πόρου ενδοσκοπικά και ακολουθεί η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, η υπολειπόμενη χοληδοχολιθίαση και κυρίως μειώνονται η θνητότητα, η νοσηρότητα και το κόστος νοσηλείας των ασθενών. Ο συνδυασμός της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής και της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην αντιμετώπιση των ασθενών με συνδυασμένη λιθίαση χοληδόχου πόρου και χοληδόχου κύστης απετέλεσε σημαντική πρόοδο μειώνοντας σημαντικά την διάρκεια, το κόστος νοσηλείας και τις επιπλοκές.

2. Οξεία πυώδης χολαγγειίτιδα.

3. Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα.

4. Σύνδρομο Sump. Το σύνδρομο αυτό εμφανίζεται μετά από πλάγιο-πλάγια χολοπεπτική αναστόμωση. Οφείλεται στην συγκέντρωση λίθων και τροφών στο τελικό τμήμα του ΧΠ, περιφερικά της αναστόμωσης και εκδηλώνεται με χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα και εικόνα χολόστασης. Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και η κένωση του χοληδόχου πόρου είναι η θεραπεία εκλογής, η οποία συνοδεύεται από υποχώρηση των συμπτωμάτων σε 80-100% των ασθενών. Εναλλακτική θεραπεία είναι η χειρουργική με διενέργεια χειρουργικής σφικτηροπλαστικής ή μετατροπής της αναστόμωσης σε τελικο-πλάγια με την χρήση απομονωμένης έλικας νήστιδος. Η χειρουργική θεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται μόνον επί αποτυχίας της ενδοσκοπικής θεραπείας, γιατί συνοδεύεται από μεγαλύτερο ποσοστό Θνητότητας και νοσηρότητας ενώ τα αποτελέσματα είναι παρόμοια.

5. Ρήξη εχινοκόκκου κύστεως στα χοληφόρα.

6. Εξωτερικά χοληφόρα συρίγγια.

7. Στένωση ή δυσλειτουργία του σφικτήρα του Oddi στο φύμα.

8. Χοληδοχοκήλη.

9. Στένωση χοληδόχου πόρου από προηγούμενη χειρουργική επέμβαση.

10. Σκληρυντική χολαγγειίτιδα

11. Οι καλοήθεις στενώσεις του χοληδόχου πόρου όπου επιχειρείται ενδοσκοπική θεραπεία.

12. Ενδοσκοπική παροχέτευση της χοληδόχου κύστης σε περιπτώσεις εμπυήματος ή ύδρωπα της χοληδόχου κύστης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

13. Αποφρακτικό ίκτερο προκειμένου να διευκολυνθεί η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων.

14. Επίσης η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μπορεί να επεκταθεί και στον παγκρεατικό πόρο για ενδοσκοπικές επεμβάσεις επί του παγκρέατος, όπως η αφαίρεση λίθων από τον παγκρεατικό πόρο και η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων

15. Πάγκρεας Divisum

Αντενδείξεις ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής

Δεν υπάρχει απόλυτη αντένδειξη ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής. Σχετική αντένδειξηείναι η διαταραχή της πηκτικότητας, η οποία όμως μπορεί να διορθωθεί πριν από την ενδοσκόπηση. Επίσης η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή δεν μπορεί να γίνει σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ορισμένες επεμβάσεις στο ανώτερο πεπτικό που καθιστούν την προσπέλαση του φύματος αδύνατη όπως σε γαστρεκτομή και αναστόμωση Rouxen-Y

Επιπλοκές ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής

Διακρίνονται δύο είδη επιπλοκών άμεσες και απώτερες. Τα ποσοστά επιπλοκών κυμαίνονται σε διάφορα κέντρα από 5-10%, ενώ η θνητότητα από 0.4-1%. Σε 268 ERCP που έγιναν την πενταετία 2010 έως 2015 στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, επιπλοκές παρατηρήθηκαν σε 2,23% (6/268), ενώ δεν σημειώθηκε θάνατος οφειλόμενος απ’ ευθείας σε επιπλοκή της επέμβασης.

Οι κυριότερες επιπλοκές είναι:

Η οξεία παγκρεατίτιδα. Εμφανίζεται λίγες ώρες μετά την ERCP . Συνοδεύεται από οξύ άλγος στην κοιλιά με επέκταση στη οσφύ, μετεωρισμό, ναυτία, εμετό, λευκοκυττάρωση, αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων στον ορό και τα ούρα. Συνήθως πρόκειται για οιδηματώδη παγκρεατίτιδα ενώ πολύ σπάνια η νόσος εξελίσσεται σε αιμορραγική ή νεκρωτική μορφή. Η θεραπεία είναι συντηρητική και αποδίδει στην πλειονότητα των περιπτώσεων ενώ πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση δικαιολογείται μόνον για την αντιμετώπιση των επιπλοκών (απόστημα, ψευδοκύστεις). Η χρήση Η2 αναστολέων ή σωματοστατίνης δεν είναι αποδεκτή από όλους. Προφύλαξη από την παγκρεατίτιδα επιτυγχάνεται με την μείωση των χειρισμών στον παγκρεατικό πόρο, χρήση μη ιονικών ισοοσμωτικών σκιαγραφικών μέσων, αποφυγή σκιαγραφήσεως του παγκρεατικού παρεγχύματος, τοποθέτηση του σφικτηροτόμου σε ενδεδειγμένη θέση εντός του φύματος. Αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων μετά από ERCP παρατηρείται σε ποσοστό 30-40% των ασθενών χωρίς συνωδά κλινικά σημεία και είναι άνευ σημασίας. Ενώ η επιπλοκή της παγκρεατίτιδας εμφανίζεται σε ποσοστό 2-3% και είναι αιτία θνητότητας σε ποσοστό 0.2% των ασθενών.

Η αιμορραγία. Συνήθως εμφανίζεται κατά την ώρα της ΕΣΦ και σπανίως αρκετές ώρες ή ημέρες μετά την ΕΣΦ σε συχνότητα 3-5%. Κυρίως οφείλεται σε διατομή κλάδου της παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας πλησίον του φύματος λόγω μεγάλου μήκους ΕΣΦ. Αρκετές φορές υπάρχει διαταραχή της πηκτικότητας, λήψη ασπιρίνης, αντιπηκτικών ενώ αυξημένη συχνότητα αιμορραγίας παρατηρείται σε δεύτερη προσπάθεια ΕΣΦ μετά από αρχική αποτυχία. Σε ποσοστό 40-50% η αιμορραγία σταματάει χωρίς ειδική θεραπεία και χωρίς απώλεια μεγάλης ποσότητος αίματος. Σε ποσοστό 40-48% απαιτείται μετάγγιση αίματος ή παραγώγων αυτού για την αντιμετώπιση της αιμορραγίας. Ποσοστό 1-2% των ασθενών που θα αιμορραγήσουν μετά από ΕΣΦ χρειάζονται χειρουργική επέμβαση για την επίσχεση της αιμορραγίας. Η αιμορραγία είναι υπεύθυνη για το 0.2% των θανάτων μετά από ΕΣΦ.

Διάτρηση δωδεκαδακτύλου. Διάτρηση του δωδεκαδακτύλου μετά από ΕΣΦ είναι περισσότερο σπάνια επιπλοκή εμφανιζόμενη σε ποσοστό <1%. Κυριότερα σημεία για την διάγνωση της επιπλοκής είναι η διαρροή σκιαγραφικού του ΧΠ ή δωδεκαδακτύλου και η ύπαρξη αέρα εντός του χώρου. Η θεραπεία είναι συντηρητική με διακοπή σιτίσεως, ρινογαστρική αναρρόφηση, παρεντερική χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών. Χειρουργική θεραπεία απαιτείται μόνον επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής και αναπτύξεως επιπλοκών, πχ. απόστημα. Η επιπλοκή είναι υπεύθυνη για ποσοστό <0.1% θνητότητας μετά από ΕΣΦ.

Η χολαγγειίτιδα εμφανίζεται σε ποσοστό 2-4% των ασθενών, ιδιαίτερα δε σε εκείνους που δεν παροχεύθηκε ο χοληδόχος πόρος επαρκώς μετά από την ERCP. Η χορήγηση αντιβιοτικών είναι ανεπαρκής για την αποφυγή της επιπλοκής αυτής αν δεν ληφθεί πρόνοια ικανοποιητικής παροχετεύσεως του χοληδόχου. Για τον λόγο αυτό εάν δεν είναι δυνατή η παροχέτευση ενδοσκοπικά πρέπει να παραπέμπεται ο ασθενής για διαδερμική παροχέτευση με την μέθοδο της PTC.

Επιπλόων, η σωστή αποστείρωση του ενδοσκοπίου και των χρησιμοποιουμένων αναλωσίμων είναι άκρως απαραίτητη για την μείωση της πιθανότητας εμφάνισης χολαγγειίτιδας.

Άλλη επιπλοκή που εμφανίζεται αρκετές ημέρες μετά την ERCP είναι οξεία χολοκυστίτιδα σε ασθενείς που δεν έχουν υποστεί χολοκυστεκτομή. Χορήγηση αντιβιοτικών, ενδοσκοπική παροχέτευση της ΧΚ ή χολοκυστεκτομή συνήθως λύνουν αυτό το πρόβλημα.

Σπανιότερη επιπλοκή είναι η ενσφήνωση Dormia basket με λίθο στον κατώτερο τμήμα το χοληδόχου (0.3-0.5%). Η χρήση του λιθοτρίπτη Soehendra λύνει το πρόβλημα. Χειρουργική επέμβαση σπάνια απαιτείται. Αυξημένα ποσοστά επιπλοκών παρουσιάζονται σε ειδικές ομάδες ασθενών όπως ασθενείς με προηγούμενη Billroth I ή II γαστρεκτομή ή ΓΕΑ όπου η προσπέλαση του φύματος γίνεται από οδούς διαφορετικές από την φυσιολογική. Επίσης σε ασθενείς όπου επιχειρούνται ειδικές ενδοσκοπικές επεμβάσεις όπως Needle-Knife, Pre-Cut, τοποθέτηση περισσότερων της μίας ενδοπροσθέσεων, σε τύπου II και III (Bismuth) αποφράξεις του χοληδόχου, διάφορες μορφές λιθοτριψίας ή μετά από συνδυασμένη διαδερμική και ενδοσκοπική προσπέλαση του χοληδόχου. Για τον λόγο αυτό οι επεμβάσεις αυτές πρέπει να εκτελούνται μόνον σε οργανωμένα κέντρα και από πολύ έμπειρους ενδοσκόπους.

Οι επιπλοκές που παρατηρούνται μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι σαφώς λιγότερες από τις επιπλοκές μετά χειρουργική σφιγκτηροπλαστική. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που τείνει σήμερα να καταργηθεί η χειρουργική σφιγκτηροτομή.

 

Φωτογραφικό υλικό

 

 

Διαβάστε σχετικά άρθρα