Περιεδρικό συρίγγιο ονομάζεται η παθολογική επικοινωνία που αναπτύσσεται μεταξύ του εσωτερικού βλεννογόνου του ορθοπρωκτικού σωλήνα και του δέρματος της περιπρωκτικής χώρας μέσω ενός σηραγγώδη πόρου.
Τι είναι το περιεδρικό συρίγγιο;
Γενικά με τον όρο συρίγγιο, ονομάζεται κάθε παθολογική επικοινωνία μεταξύ δύο διαφορετικών ανατομικών σημείων του σώματος, μέσω ενός παθολογικού σωλήνα που ονομάζεται σηραγγώδης πόρος.
Συρίγγια, μπορούν να δημιουργηθούν σε διάφορα σημεία του σώματος. Η ονομασία του κάθε συριγγίου, είναι ανάλογη της ανατομικής του θέσης. Περιεδρικά ονομάζονται τα συρίγγια που αναπτύσσονται μεταξύ του ορθού και του δέρματος γύρω από τον πρωκτό.
Στο περιεδρικό συρίγγιο αναγνωρίζονται τα εξής σημεία:
-
Το έσω στόμιο, που εντοπίζεται στο εσωτερικό του ορθού. Συνήθως στο ύψος της οδοντωτής γραμμής.
-
- Το έξω στόμιο, που εντοπίζεται στο δέρμα γύρω από την περιοχή του πρωκτού.
- Τον σηραγγώδη πόρο (συρίγγιο) που συνδέει το εσωτερικό με το εξωτερικό στόμιο. Ο πόρος του συριγγίου μπορεί να διακλαδίζεται και να συνδέει μεταξύ του διαφορετικά στόμια. Στην περίπτωση που κάποιο στόμιο είναι κλειστό, τότε λέμε ότι το συρίγγιο είναι τυφλό.
Ποιά είναι η αιτία δημιουργίας του περιεδρικού συριγγίου;
Η κύρια αιτία δημιουργίας ενός περιεδρικού συριγγίου είναι η μικροβιακή φλεγμονή και στην συνέχεια η αποστηματοποίηση των πρωκτικών αδένων που εκβάλουν στην οδοντωτή γραμμή. Στην αρχή ο πόρος μέσω του οποίου φυσιολογικά εκβάλουν οι περιπρωκτικοί αδένες το έκκριμά τους, αποφράσετε και ακολουθεί η δημιουργία μιας κλειστής κοιλότητας που αποστηματοποιείται και γεμίζει με πύον, προκαλώντας αυτό του ονομάζουμε περιεδρικό απόστημα.
Το περιεδρικό απόστημα, σταδιακά μεγεθύνετε προκαλώντας έντονο πόνο ερυθρότητα, και διόγκωση στο δέρμα γύρω από τον πρωκτό. Το απόστημα μπορεί να παροχετευτεί αυτόματα ή χειρουργικά προς το δέρμα. Η παροχέτευση του αποστήματος (είτε αυτόματα, είτε χειρουργικά) έχει ως αποτέλεσμα την εκτόνωση της φλεγμονής και την υποχώρηση των οξέων συμπτωμάτων, αλλά και τον σχηματισμό ενός μόνιμου συριγγίου, μέσω του οποίου επικοινωνεί το εσωτερικό του εντέρου με το δέρμα. Αν τα στόμια του συριγγίου (εσωτερικό και εξωτερικό) αποφραχτούν, τότε δημιουργείτε και πάλι κλειστή κοιλότητα και το απόστημα υποτροπιάζει κατά τον ίδιο τρόπο.
Το περιεδρικό απόστημα αποτελεί την οξεία φάση της νόσου, ενώ το περιεδρικό συρίγγιο την χρόνια φάση της νόσου.
Άλλες συνήθεις, αιτίες περιεδρικού συριγγίου είναι:
- Η νόσος Crohn (φλεγμονώδης νόσος του εντέρου). Στην νόσο Crohn συνήθως δημιουργούνται συρίγγια με πολλαπλά έσω και έξω στόμια τα οποία υποτροπιάζουν και ανάλογα με την έξαρση της νόσου.
- Το AIDS. Το σύνδρομο της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας, μειώνει την άμυνα του οργανισμού στις μικροβιακές λοιμώξεις και έτσι αυξάνει την πιθανότητα σχηματισμού περιεδρικού αποστήματος.
- Η ακτινοβολία της περιπρωκτικής χώρας. Η ακτινοβολία διαταράσσει την μικροκυκλοφορία του αίματος της περιοχής μειώνοντας την διαδικασία της επούλωση και της αιμάτωσης των ιστών. Το γεγονός αυτό αυξάνει την εμφάνιση μικροβιακών φλεγμονών που μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση περιεδρικού αποστήματος.
Πόσο συχνά είναι τα περιεδρικά συρίγγια;
Το περιεδρικό συρίγγιο είναι μια σπάνια πάθηση. Συνήθως αφορά άνδρες ηλικίας 30 ετών και άνω με συχνότητα 10 περιπτώσεις για κάθε 100.000 πληθυσμό.
Σε ασθενείς με νόσο Crohn, η συχνότητα εμφανίσεις περιεδρικών συριγγίων αυξάνεται δραματικά και αφορά το 30-40% των ασθενών. Ενώ ασθενείς που πάσχουν από AIDS θα εμφανίσουν περιεδρικά συρίγγια σε ποσοστό 20-30%.
Τι συμπτώματα προκαλούν το περιεδρικό απόστημα και τα περιεδρικά συρίγγια;
Το περιεδρικό απόστημα εκδηλώνεται με οξύ βασανιστικό πόνο που προοδευτικά επιδεινώνεται. Ερυθρότητα και οίδημα της περιοχής του δέρματος γύρω από των πρωκτό και πυρετό σε ορισμένες περιπτώσεις λόγω της μικροβιαιμίας που προκαλείται.
Η αυτόματη ή χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος βελτιώνει σημαντικά τα συμπτώματα και οδηγεί στην δημιουργία του περιεδρικού συριγγίου.
Το περιεδρικό συρίγγιο εκδηλώνεται με συνεχή ή διακοπτόμενη εκροή πυώδους ή οροαιματηρού και συνήθως δύσοσμου υγρού από την περιοχή του έξω στομίου, στο δέρμα γύρω από τον πρωκτό. Η εκροή του υγρού είναι συνεχής καθ’ όλο το 24ώρο και μπορεί να λερώνει το εσώρουχο.
Πως γίνεται η διάγνωση του περιεδρικού συριγγίου;
Η διάγνωση βασίζεται στα συμπτώματα και την κλινική εξέταση από τον εξειδικευμένο χειρουργό. Χρήσιμη είναι η δακτυλική εξέταση για τον εντοπισμό της θέσης του έσω στομίου και την εκτίμηση της πορείας του συριγγίου. Επίσης, απαραίτητη είναι η ενδοσκοπική εξέταση του ορθού (ορθοσιγμοειδοσκόπηση) για τον έλεγχο πιθανής φλεγμονώδης νόσου του εντέρου και την αναζήτηση της σχέσης του έσω στομίου με τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο. Κατά την διάρκεια της ορθοσκόπήση είναι χρήσιμη η χρήση σκιαγραφικής ουσίας για τον εντοπισμό του έσω στομίου και της ανατομικής του θέσης.
Ο ποιό σύγχρονος τρόπος διερεύνησης του περιεδρικού συριγγίου είναι το τρισδιάστατο ένδο-ορθικό υπερηχογράφημα (3D Endorectal Ultrasound) με το οποίο επιτυγχάνεται η πλήρης χαρτογράφηση του σηραγγώδους πόρους και η σχέση του με τα ανατομικά στοιχεία της περιοχής.
Αιματολογικός έλεγχος χρειάζεται για την αναζήτηση παθήσεων που σχετίζονται με την αυξημένη εμφάνιση συριγγίων, όπως (HIV, σύφιλη, ακτινομυκητίαση, χλαμύδια)
Ποιά είναι η θεραπεία του περιεδρικού συριγγίου;
Η θεραπεία του περιεδρικού συριγγίου είναι αποκλειστικά και μόνο χειρουργική.
Υπάρχου διαφορές χειρουργικές τεχνικές και μέθοδοι για την θεραπευτική αντιμετώπιση του συριγγίου, παλαιότερες και πιο σύγχρονες.
Η επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου ανάλογα με τον τύπο του συριγγίου, είναι αυτή που θα εξασφαλίσει και την οριστική θεραπεία με τα μικρότερα ποσοστά υποτροπής. Δεν υπάρχουν «μαγικές» τεχνικές στην θεραπεία των συριγγίων, αντίθετα χρειάζεται εμπεριστατωμένη μελέτη για την επιλογή της καταλληλότερης τεχνικής και σωστή χειρουργική εφαρμογή.
Η επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου εξαρτάται από τα παρακάτω:
- Την χαρτογράφηση του συριγγίου. Δηλαδή την αναγνώριση της πορείας του σηραγγώδη πόρου από το έξω μέχρι το έσω στόμιο και την παρουσία πιθανών
διακλαδώσεων. Καθώς και τον αριθμό των συριγγίων. Μπορεί να υπάρχουν περισσότερα από ένα συρίγγια στον ίδιο ασθενή. - Την αναγνώριση της ανατομικής θέσης του περιεδρικού συριγγίου και του έσω στομίου σε σχέση με τους μύες που εξασφαλίζουν την φυσιολογική λειτουργία του σφικτηριακού μηχανισμού. Ιδιαίτερη σημασία δίνεται στην σχέση του συριγγίου σε σχέση με τον ηβοορθικό μυ, τον ανελκτήρα μυ και την εν τω βάθει μοίρα το έξω σφιγκτήρα.
- Την παροχή του συριγγίου. Δηλαδή αν πρόκειται για συρίγγια υψηλής ή χαμηλής παροχής.
- Την ύπαρξη προηγούμενης υποτροπής.
- Την ηλικία του ασθενούς.
- Το φύλο του ασθενούς. Στις γυναίκες παρότι η συχνότητα των περιεδρικών συριγγίων είναι μικρότερη σε σχέση με τους άντρες, η αντιμετώπιση τους χρειάζεται μεγαλύτερη προσοχή λόγω χαλαρότερου (ασθενέστερου) σφικτηριακού μηχανισμού.
- Την αιτία πρόκληση του συριγγίου. Η αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων είναι διαφορετική σε ασθενείς που πάσχουν από νόσο Crohn.
Η πλήρης και οριστική θεραπεία ενός συριγγίου προϋποθέτει την ριζική αφαίρεση του σηραγγώδους πόρου. Εντούτοις αυτό δεν είναι πάντα εφικτό. Η εμπλοκή του συριγγίου με τους μυς που εξασφαλίζουν τον σφιγκτηριακό μηχανισμό του ορθού (δηλαδή αποτρέπουν την ακράτεια) εμποδίζει την πλήρη εξαίρεση του συριγγίου, προκειμένου να διασφαλισθεί η ακεραιότητα την μυών αυτών.
Για τον λόγω αυτό εφαρμόζονται τεχνικές που στοχεύουν αφενός στην θεραπεία των συριγγίων και αφετέρου στην διασφάλιση της ομαλής λειτουργίας των σφιγκτήρων.
Η γενική αρχή είναι: Όσο πιο χαμηλά είναι τα συρίγγια τόσο πιο εύκολη και αποτελεσματική είναι η αντιμετώπιση τους, ενώ αντίθετα, τα υψηλά συρίγγια θεραπεύονται δυσκολότερα και υποτροπιάζουν συχνότερα.
Οι ενδεδειγμένες χειρουργικές τεχνικές θεραπείας των περιεδρικών συριγγίων είναι:
Συριγγεκτομή –συριγγοτομή (Fistulectomy –Fistulotomy)
Η τεχνική αυτή αφορά την πλήρη αφαίρεση ή διάνοιξη του συριγγίου. Η μέθοδος αυτή είναι απόλυτα ενδεδειγμένη σε χαμηλά συρίγγια τα οποία δεν σχετίζονται με τους μύες του ορθού ή διαπερνούν μόνο τον έξω σφιγκτήρα του ορθού (μυς, ο οποίος δεν προσφέρει ουσιαστικά, στον σφιγκτηριακό μηχανισμό ιδιαίτερα στους άντρες).
Η επέμβαση περιλαμβάνει την διατομή ή την διάνοιξη του συριγγίου με διατομή των ιστών.
Η μετεγχειρητική πορεία είναι εύκολη χωρίς πόνο ενώ η επούλωση ολοκληρώνετε εντός περίπου 10-12 ημερών. Η επιτυχής θεραπεία φτάνει το 95%, και η πιθανότητα υποτροπής είναι πολύ μικρή. Να σημειωθεί ότι, η τεχνική αυτή αφορά το μεγαλύτερο ποσοστό των συριγγίων, δηλαδή περίπου το 80%.
Τεχνική seton (Μέθοδος Ιπποκράτη).
Η μέθοδος χρησιμοποιείται σε συρίγγια όπου ο σηραγγώδης πόρος περιλαμβάνει τους σφιγκτήρες του πρωκτού. Στόχος της μεθόδου είναι η αντιμετώπιση της χρόνιας φλεγμονής, του αποστήματος, η παροχέτευση του συριγγίου και ταυτόχρονα η διασφάλιση των μυών του ορθού. Το seton είναι ελαστικό νήμα το οποίο εισάγεται στο συρίγγιο και εκβάλλει διαμέσου του εσωτερικού και του εξωτερικού στομίου. Ανάλογα με το ύψος του συριγγίου μπορεί να επιχειρηθεί η σταδιακά αυξανόμενη πίεση περιβροχισμού με σκοπό τον σταδιακό διαχωρισμό των μυών του ορθού. Λόγω της αργής και προοδευτικής διατομής των σφικτήρων, προκαλείται ίνωση η οποία εμποδίζει την απομάκρυνση των διαιρεθέντων τμημάτων των μυών, χωρίς να διαταράσσεται ο σφιγκτηριακός μηχανισμός του ορθού.
Τεχνική με laser FiLaC (Fistula-track-Laser Closure).
Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα, η χρήση δέσμης laser στην αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων. Στόχος της τεχνικής είναι η φωτοθερμική καταστροφή του τοιχώματος του συριγγίου με την χρήση ελεγχόμενης κυκλικής διάχυσης ενέργειας laser μέσω οπτικής ίνας. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η επιθηλιοποίηση και σύγκλειση του συριγγίου, επιταχύνοντας την διαδικασία της επούλωσης χωρίς να βλάπτονται οι μυς του ορθού.
Μέσω του έξω στομίου γίνεται καθαρισμός του συριγγίου και ακολουθεί η σύγκληση του έσω στομίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η σύγκλειση το έσω στομίου γίνετε με χρήση μεταλλικού clip (OTSC clipapplication) το οποίο είναι βιοσυμβατό και σφραγίζει το έσω στόμιο για μεγάλο διάστημα επιτρέποντας την σύγκλυση του συριγγίου.
Στην συνέχεια μέσω του έξω στομίου εισέρχεται στον σηραγγώδη πόρο οπτική ίνα laser και ξεκινάει η διαδικασία της φωτοθερμικής αποδόμησης και σύγκλισης του τοιχώματος του συριγγίου χωρίς να διαταράσσεται η συνέχεια των σφιγκτήρων. Η ευκαμψία της οπτικής ίνας εξασφαλίζει την πρόσβαση σε συρίγγια με δύσκολη ανατομία.
Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι, μπορεί να εφαρμοστεί σε υψηλά σύνθετα περιεδρικά συρίγγια, αποφεύγονται οι μεγάλες πολύωρες χειρουργικές επεμβάσεις, ελαχιστοποιείτε ο κίνδυνος της ακράτειας ενώ δεν υπάρχει μετεγχειρητικός πόνος.
Ενδοσκοπική μέθοδος VAAFT (Video-Assisted-Anal-Fistula-Treatment).
Η φιλοσοφία της μεθόδου είναι παρόμοια με την τεχνική laser FiLaC.
Χρησιμοποιείται ένα λεπτό ενδοσκόπιο (διαμέτρου 3mm) το οποίο εισέρχεται μέσω του έξω στομίου του συριγγίου και απεικονίζει από τα μέσα τον σηραγγώδη πόρο, αποκαλύπτοντας τυχόν επιπλέον συρίγγια μέχρι τον έσω πόρο. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται χαρτογράφηση του περιεδρικού συριγγίου. Ταυτόχρονα γίνεται πλύση του συριγγίου και αφαίρεση νεκρωμένων ή μολυσματικών σαθρών ιστών. Αυτό επιτυγχάνεται με την χρήση λεπτών ενδοσκοπικών εργαλείων ειδικά σχεδιασμένων. Αφού γίνει σχολαστικός καθαρισμός του πόρου του συριγγίου, ακολουθεί σύγκλειση του έσω στομίου και η ηλεκτροκαυτηρίαση του εσωτερικού τοιχώματος του συριγγίου με την χρήση διαθερμίας, από τα έσω προς τα έξω.
Και εδώ, όπως και στην προηγούμενη τεχνική, η καταστροφή του εσωτερικού τοιχώματος του συριγγίου, διεγείρει την διαδικασία της επούλωσής του. Τα κύρια πλεονεκτήματα της επέμβασης είναι η ακριβής ενδοσκοπική χαρτογράφηση του συριγγίου, η διατήρηση της ακεραιότητας των σφιγκτήρων, η θεραπεία του συριγγίου μέσω μιας απλής τεχνικής που αποφεύγει τα μεγάλα χειρουργεία και η εξάλειψη του μετεγχειρητικού πόνου.
Αναλυτική παρουσίαση χειρουργικής αντιμετώπισης περιεδρικού συριγγίου με την τεχνική (seton)
Αφορά νεαρή γυναίκα με υποτροπιάζον περιεδρικό συρίγγιο. Η ασθενής υποβληθεί σε λεπτομερή κλινικό έλεγχο και ένδο-ορθικό υπερηχογράφημα (3D Endorectal Ultrasound), το οποίο έδειξε ότι πρόκειται για διασφιγκηριακό περιεδρικό συρίγγιο. Δηλαδή για ένα δύσκολο συρίγγιο το οποίο διαπερνά τους σφιγκτήρες του πρωκτού. Συγκεκριμένα, ο σηραγγώδης πόρος διαπερνά σημαντικό τμήμα του έξω σφιγκτήρα και καταλήγει στον πρωκτό. Λόγω της ιδιομορφίας του συριγγίου, αντιμετωπίστηκε επιτυχώς και αποτελεσματικά με την τεχνική seton.
1. Έγινε διαστολή του πρωκτού και χαρτογράφηση του συριγγίου, προκειμένου να διαπιστωθεί η πορεία του συριγγίου και να αναδειχθεί το έσω στόμιό του.
2. Πρόκειται για διασφιγκτηριακό περιεδρικό συρίγγιο, με έναν σηραγγώδη πόρο, ο οποίος διέρχεται δια μέσω του πρωκτικού σφιγκτήρα και καταλήγει στην 12ώρα της οδοντωτής γραμμής του ορθού.
3. Έγινε ευρεία αφαίρεση του έξω στομίου και του σηραγγώδη πόρου μέχρι την επαφή του με τον σφιγκτήρα χωρίς να πειραχθούν καθόλου οι μύες του πρωκτού. Στην συνέχεια διαμέσου του τρήματος, τοποθετήθηκε ειδικό μη απορροφήσιμο νήμα.
4. Το εξωτερικό χειρουργικό τραύμα συγκλείσθηκε μερικός με δύο ραφές, ενώ εντός της κοιλότητας τοποθετήθηκε αντιβιοτική γάζα.
5. Η μετεγχειρητική πορεία είναι παντελώς ανώδυνη, ενώ οι αλλαγές του τραύματος γίνονταν κάθε τρείς ημέρες. Απεικονίζεται η επούλωση του τραύματος 10 ημέρες μετά την χειρουργική επέμβαση.
6. Απεικονίζεται η επούλωση του τραύματος 15 ημέρες μετά την χειρουργική επέμβαση.
7. Απεικονίζεται η επούλωση του τραύματος 20 ημέρες μετά την χειρουργική επέμβαση. Τις επόμενες πέντε ημέρες το τραύμα είχε επουλωθεί πλήρως.
8. Απεικονίζεται το χειρουργικό παρασκεύασμα. Αναγνωρίζεται το έξω στόμιο του περιεδρικού συριγγίου και το έξω σφιγκτηριακό τμήμα του σηραγγώδη πόρου.
9. Απεικονίζεται η διάνοιξη του σηραγγώδη πόρου και το φλεγμονώδες ρυπαρό περιεχόμενό του.
Διαβάστε σχετικά άρθρα