Μπορεί μια χειρουργική επέμβαση να θεραπεύσει των σακχαρώδη διαβήτη;
Πράγματι, ακούγεται περίεργο. Έχουμε συνηθίσει να θεωρούμε τον διαβήτη ως μια μεταβολική πάθηση που αντιμετωπίζεται με χρήση αντιδιαβητικών χαπιών και ινσουλίνης. Και όμως τα πράγματα αλλάζουν.
Οι πρώτες παρατηρήσεις ξεκίνησαν πριν από 50 χρόνια όταν διαπιστώθηκε ότι ασθενείς που υποβάλλονταν σε επέμβαση γαστρεκτομής για την αντιμετώπιση γαστρικού έλκους, μετεγχειρητικά παρουσίαζαν βελτίωση του διαβήτη.
Στις αρχές της δεκαετίας του 80 με την εφαρμογή των βαριατικών επεμβάσεων που στόχευαν στην απώλεια βάρους και ειδικά της γαστρικής παράκαμψης υπήρξαν και οι πρώτες τεκμηριωμένες παρατηρήσεις που έδειχναν την σαφή συσχέτιση των βαριατρικών επεμβάσεων με την θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη 2.
Το 1997, τεκμηριωμένα πλέον, ανακοινώθηκε ότι η χειρουργική προκαλεί ίαση του διαβήτη στο 83% των περιπτώσεων που σημαίνει ΗbAlc 7% σε ελεύθερη δίαιτα και χωρίς αντιδιαβητική αγωγή και βελτίωση στο 17% .
Έτσι τον Μάρτιο του 2007 πραγματοποιήθηκε στην Ρώμη μια διάσκεψη κορυφής The Rome Diabetes Surgery Summit με συμμετοχή ειδικών από όλων τον κόσμο και πολλών γνωστών εταιρειών όπως, την International Diabetes Federation (IDF) την International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO)( Διεθνής Ομοσπονδία Χειρουργικής Παχυσαρκίας) και την International Association for the study of Obesity (Διεθνής Ένωση για τη μελέτη της παχυσαρκίας) (IASO) προκειμένου να αναλυθούν τα δεδομένα και να συναχθούν συμπεράσματα σχετικά με την χειρουργική αντιμετώπιση του διαβήτη 2.
Εκεί διατυπώθηκε και το πρώτο consensus για την χειρουργική αντιμετώπιση του διαβήτη.
- Αυτή ήταν και η πρώτη διεθνής παραδοχή ότι ο σακχαρώδης διαβήτης ΙΙ θεραπεύεται χειρουργικά και έφτασαν στο συμπέρασμα ότι κάποιες χειρουργικές επεμβάσεις κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας θεραπεύουν σε μεγάλο ποσοστό τον ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ακόμα και πριν σημειωθεί σημαντική απώλεια βάρους.
- Διαβητικοί ασθενείς με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) ≥30 που δεν ανταποκρίνονται σε θεραπευτική αγωγή με αλλαγή του τρόπου ζωής , απώλεια βάρους η φαρμακευτική θεραπεία πρέπει και έχουν δικαίωμα να αντιμετωπιστούν χειρουργικά.
Στη συνέχεια, αναλύοντας περαιτέρω όλο και περισσότερα ευρήματα από διάφορα κέντρα βαριατρικής χειρουργικής, διαπιστώθηκε ότι η βελτίωση της εικόνας του διαβήτη εξαρτιόνταν από το είδος της βαριατρικής επέμβασης. Ασθενείς που υποβάλλονταν σε επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης ή χολοπαγκρεατική παράκαμψη παρουσίαζαν άμεση βελτίωση του διαβήτη και διέκοπταν είτε αμέσως,
είτε μετά από λίγο τη φαρμακευτική αγωγή τους αφού ήδη τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα τους είχαν αποκατασταθεί πλήρως.
Η βελτίωση δηλαδή που παρουσίαζαν δεν εξαρτιόνταν από την απώλεια βάρους, αλλά οφείλονταν στις μεταβολικές και ορμονολογικές αλλαγές που προκαλούσε άμεσα η ίδια η επέμβαση.
Αντίθετα, σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε περιοριστικού τύπου επεμβάσεις (γαστρικός δακτύλιος, γαστρικό μανίκι) η βελτίωση συνδέονταν αποκλειστικά και μόνο με την απώλεια βάρους και σε περίπτωση επανάκτησης του απολεσθέντος βάρους παρουσίαζαν επανεμφάνιση του διαβήτη.
Επιπλέον οι επεμβάσεις αυτές δεν ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματικές σε ασθενείς που είχαν ευρήματα μεταβολικού συνδρόμου, δηλαδή που μαζί με το διαβήτη παρουσίαζαν κεντρικού τύπου παχυσαρκία, υψηλή χοληστερίνη, τριγλυκερίδια, υπέρταση.
Ο μηχανισμός που εξηγεί αυτή την υπεροχή των επεμβάσεων παράκαμψης σε σχέση με τις περιοριστικού τύπου επεμβάσεις έγκειται στην παράκαμψη του 12δακτύλου και την ταχεία διέλευση των τροφών προς το τελικό τμήμα του ειλεού.
Ποιες όμως είναι οι ορμονικές μεταβολές;
Οι μεταβολές αυτές σχετίζονται με τις ινκρετίνες.
Οι ινκρετίνες είναι ορμόνες του εντέρου που έχουν την ιδιότητα να διεγείρουν την έκκριση ινσουλίνης από το β-κύτταρο. Αντιπροσωπεύονται κυρίως από το GIP (Gastric inhibitory polypeptide) που εκκρίνεται στο δωδεκαδάκτυλο το GLP-1 (glucagon‐like peptide‐1) που εκκρίνεται στον τελικό ειλεό.
Μία υπερβολική αντίδραση του δωδεκαδακτύλου στη διέγερση από την τροφή προκαλεί υπερέκκριση ινκρετινών και άρα ινσουλίνης. Η αντίσταση στην ινσουλίνη αντιπροσωπεύει αμυντικό μηχανισμό του οργανισμού στο φαινόμενο αυτό.
Ως απάντηση σε αυτή τη θεωρία, ο Rubino διαμόρφωσε τη θεωρία των αντι-ινκρετινών.
Η ταχεία διέγερση του τελικού ειλεού από τις τροφές προκαλεί την απελευθέρωση ισχυρών ινκρετινών από τον βλεννογόνο του ειλεού και συγκεκριμένα την Polypeptide YY (PYY) και GLP-I (glucagon‐like peptide‐1) η οποία: α)βελτιώνει τη λειτουργία του β-κυττάρου, β) διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των β-κυττάρων και γ) μειώνει την απόπτωση των β-κυττάρων.
Οι παρατηρήσεις αυτές έδωσαν γένεση σε μια νέα έννοια της χειρουργικής αντιμετώπισης του σακχαρώδη διαβήτη 2 την “μεταβολική χειρουργική”.
Η μεταβολική χειρουργική αφορά το σύνολο των χειρουργικών επεμβάσεων που στοχεύουν στην θεραπευτική αντιμετώπιση του παθολογικού μεταβολισμού του σακχάρου. Οι επεμβάσεις αυτές συχνά συνδέονται με τις επεμβάσεις κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας (βαριατρικές επεμβάσεις), αλλά δεν ταυτίζεται με αυτές. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η απώλεια βάρους δε σημαίνει απαραίτητα «μεταβολική επέμβαση». Μία αμιγώς μεταβολική επέμβαση θα πρέπει να διορθώνει τη μεταβολική παθολογία, ανεξάρτητα από την απώλεια βάρους.
Πότε έχει ένδειξη η χειρουργική θεραπεία σε ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη 2 ;
Κάθε ασθενής που πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και έχει ΒΜΙ >30 (δηλ παραπανίσιο βάρος 15-20 kg ή και περισσότερο) σε σύνοδο που έγινε στη Νέα
Υόρκη το 2010 (Αnn Surg 2010;251:399) είναι υποψήφιος για χειρουργική θεραπευτική αντιμετώπιση υπό προϋποθέσεις:
1) Να έχουν αποτύχει προηγούμενες συντηρητικές μέθοδοι απώλειας βάρους και διατήρησης της απώλειας βάρους
2) Παρά τη συνιστώμενη φαρμακευτική αγωγή τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης εξακολουθούν να είναι υψηλότερα του 7%.
3) Οι διαβητικοί αυτής της κατηγορίας που παρουσιάζουν συνεχή αύξηση του βάρους και ιδιαίτερα αν αυτό συνοδεύεται από υψηλά επίπεδα χοληστερίνης, τριγλυκεριδίων, υπέρταση και άπνοια αποφρακτικού τύπου.
Πόσο σύντομα θα πρέπει να εφαρμόζεται η χειρουργική θεραπεία του διαβήτη 2;
«Όσο συντομότερα τόσο καλύτερα»
Διαβητικοί που παίρνουν χάπια αργά ή γρήγορα θα καταλήξουν να χρειάζονται ινσουλίνη. Αν η χειρουργική αντιμετώπιση γίνει στη φάση που οι ασθενείς παίρνουν μόνο χάπια τότε η ίαση του διαβήτη είναι περίπου 100%. Αφήνοντας τη νόσο να εξελίσσεται επί έτη εξαντλούμε τη λειτουργία του παγκρέατος και επιπλέον εγκαθίστανται οι επιπλοκές της νόσου.
Αν στην αγωγή τους έχει προστεθεί ινσουλίνη το ποσοστό ίασης πλησιάζει το 70-80% και οι υπόλοιποι θα χρειαστεί να λαμβάνουν 1 χάπι για τον πλήρη έλεγχο του σακχάρου.
Όλοι οι ερευνητές συμφωνούν ότι σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται με χάπια και η διάρκεια της νόσου είναι μικρότερη των 5 ετών η βελτίωση είναι άμεση.
Σε περίπτωση που για την αντιμετώπιση της νόσου χρειάστηκε να υποβληθούν σε αγωγή με ινσουλίνη πρέπει οπωσδήποτε να γνωρίζουμε τα επίπεδα του πεπτιδίου C.
Τα επίπεδα πρέπει να είναι μεγαλύτερα του 0.5-1ng/ml (όσο μεγαλύτερα είναι τόσο πιο άμεση είναι η βελτίωση της εικόνας του διαβήτη). Η τιμή αυτή είναι ένας δείκτης ότι υπάρχει ικανοποιητικό απόθεμα β-κυττάρων στο πάγκρεας που μπορούν να λειτουργήσουν και να παράγουν ινσουλίνη μετά τη βαριατρική επέμβαση.
Σημειωτέον ότι μετά τη βαριατρική επέμβαση βελτιώνονται τα συμπτώματα της διαβητικής νευροπάθειας, ενώ σταματά η περαιτέρω εξέλιξη άλλων επιπλοκών του διαβήτη όπως νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, περιφερική αγγειοπάθεια.
Αφήνοντας τη νόσο να εξελίσσεται επί έτη εξαντλούμε τη λειτουργία του παγκρέατος και επιπλέον εγκαθίστανται οι επιπλοκές της νόσου. Από τη στιγμή που εγκατασταθούν οι επιπλοκές, δεν υποστρέφονται. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η αγγειοπάθεια των στεφανιαίων αγγείων της καρδιάς. Όταν μπαίνει η διάγνωση του διαβήτη η αγγειοπάθεια έχει ήδη εγκατασταθεί και στη συνέχεια όσο ο ασθενής παίρνει χάπια εξελίσσεται διαρκώς. Αν καθυστερήσουμε τη χειρουργική επέμβαση θα έχουμε μετά την επέμβαση έναν ασθενή με πολύ καλό έλεγχο του σακχάρου που όμως θα κινδυνεύει από έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Τι συμβαίνει με τις επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη;
Η χειρουργική αντιμετώπιση όχι μόνο προκαλεί ίαση του διαβήτη σε σημαντικό ποσοστό ασθενών, αλλά επιπλέον βελτιώνει πολλές από τις επιπλοκές του διαβήτη. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι οι υπογλυκαιμίες. Οι διαβητικοί συχνά βρίσκονται στη δυσάρεστη θέση να αντιμετωπίσουν τις συνέπειες της . Επιπλέον η υπογλυκαιμία μπορεί να περιορίσει διάφορες δραστηριότητες όπως η οδήγηση, η συμμετοχή σε
αθλητικές δραστηριότητες και η εργασία. Με τη χειρουργική αντιμετώπιση οι υπογλυκαιμίες κυριολεκτικά εξαφανίζονται. Άλλες επιπλοκές όπως η νευροπάθεια παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση, ενώ επιπλοκές όπως νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, περιφερική αγγειοπάθεια σταματούν να εξελίσσονται.
Με τον κλασικό τρόπο αντιμετώπισης του διαβήτη οι επιπλοκές εξελίσσονται διαρκώς παρά τη συνεχή λήψη φαρμάκων ή τις ενέσεις ινσουλίνης. Η χειρουργική αντιμετώπιση βελτιώνοντας την εξέλιξη των επιπλοκών του διαβήτη, βελτιώνει την ποιότητα ζωής των διαβητικών αλλά επιπλέον επιμηκύνει και τη ζωή τους.
Ποιες επεμβάσεις θεραπεύουν τον σακχαρώδη διαβήτη και ποιά είναι η καταλληλότερη χειρουργική επέμβαση ;
Οι επεμβάσεις που είναι αποδεκτές είναι η λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου, η λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή, η γαστρική παράκαμψη και η χολοπαγκρεατική εκτροπή. Σε ότι αφορά την επέμβαση ο χειρουργός παχυσαρκίας με βάση τα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς θα πρέπει να επιλέξει την καταλληλότερη και ασφαλέστερη επέμβαση.
Γαστρικός Δακτύλιος
Ο γαστρικός δακτύλιος ανήκει στις περιοριστικού τύπου βαριατρικές επεμβάσεις, και θεωρείτε η ασφαλέστερη και με τις λιγότερες επιπλοκές επέμβαση.
Παρότι δεν είναι μία αμιγώς μεταβολική επέμβαση, αφού η θεραπευτική απόδοση της επέμβασης σχετίζεται με την απώλεια βάρους, εντούτοις εφαρμόζεται με τις παρακάτω προϋποθέσεις :
1) Σε ασθενείς που βρίσκονται σε προδιαβητική κατάσταση.
2) Σε ασθενείς που η νόσος έχει διάρκεια μικρότερη των 5 ετών.
3) Σε ασθενείς που δεν χρειάζεται η χορήγηση ινσουλίνης για την φαρμακευτική αντιμετώπιση του διαβήτη
Μετά από εγχείρηση τοποθέτησης γαστρικού δακτυλίου ο σακχαρώδης διαβήτης θεραπεύεται σε ποσοστό 75%.(Diabetologia, 2014 57:463-8)
Τον Φεβρουάριο έλαβε έγκριση από το FDA για χρήση σε ασθενείς με ΔΜΣ>35 ή ΔΜΣ 30-35 kg/m2 και συνυπάρχουσες παθήσεις.
Μετά από εγχείρηση τοποθέτησης γαστρικού δακτυλίου ο σακχαρώδης διαβήτης αν συνυπάρχει θεραπεύεται σε ποσοστό 60%.
Επιμήκης Γαστρεκτομή (Γαστρικό Μανίκι – Sleeve Gastrectomy)
Το γαστρικό μανίκι ανήκει και αυτό όπως και ο γαστρικός δακτύλιος στις περιοριστικού τύπου βαριατρικές επεμβάσεις.
Η σωληνοειδής διαμόρφωση του στομάχου μειώνει το μέγεθος του στομάχου ενώ επιτρέπει την ταχεία μεταφορά των τροφών προς το 12δάκτυλο.
Και στην επέμβαση αυτή ισχύουν οι ίδιες προϋποθέσεις που ισχύουν για τον γαστρικό δακτύλιο.
Τα θεραπευτικά αποτελέσματα της επέμβασης είναι σχετικά αυξημένα σε σχέση με τον γαστρικό δακτύλιο λόγω καλύτερου ελέγχου της απώλειας βάρους.
Η εγχείρηση αυτή θεραπεύει το σακχαρώδη διαβήτη σε ποσοστό τουλάχιστον 65%.
Γαστρική παράκαμψη (Gastric bypass)
Σε περίπτωση όμως που η νόσος έχει μεγαλύτερη διάρκεια ή έχει προστεθεί ινσουλίνη στην αγωγή ή ακόμη συνυπάρχουν και άλλες παθήσεις όπως υπέρταση, αυξημένες τιμές χοληστερίνης και τριγλυκεριδίων, άπνοια, διαταραχές του κύκλου, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση τότε είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζεται με γαστρική παράκαμψη μίας αναστόμωσης. Με τη γαστρική παράκαμψη ίαση της νόσου επιτυγχάνεται στο 80% των ασθενών και στο υπόλοιπο 20% επέρχεται σημαντικού βαθμού βελτίωση.
Η βελτίωση της κλινικής εικόνας του διαβήτη επιτυγχάνεται αφενός μεν με την απώλεια βάρους αφετέρου δε με τις ορμονολογικές μεταβολές που προκαλεί η παράκαμψη. Η απώλεια βάρους έχει σαν συνέπεια να μειωθεί η αντίσταση στην ινσουλίνη και οι ορμονολογικές μεταβολές προκαλούν βελτίωση της λειτουργίας των β-κυττάρων του παγκρέατος. Επειδή δε οι ορμονολογικές μεταβολές επέρχονται αμέσως μετά την επέμβαση, η βελτίωση της εικόνας του διαβήτη είναι ανεξάρτητη από την απώλεια βάρους.
Χολοπαγρεατική παράκαμψη
Ασθενείς με ιστορικό διαβήτη 20 ετών ή ιστορικό λήψης ινσουλίνης 15 ετών, η επέμβαση θα βελτιώσει τα συνοδευτικά νοσήματα(υπέρταση, χοληστερίνη) και ίσως χρειαστεί να παίρνουν 1 χάπι για τη ρύθμιση του διαβήτη.
Οι επεμβάσεις παράκαμψης προτείνονται όταν:
1. Η διάρκεια νόσου > 20 ετών
2. Φαρμακευτική αγωγή με ινσουλίνη > 15 ετών
3. Συνυπάρχουν αυξημένες τιμές χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και υπέρταση.
4. BMI > 35
Συμπερασματικά
Η χειρουργική θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη 2 είναι ενδεδειγμένη και απόλυτα αποδεκτή θεραπεία για διαβητικούς με ΒΜΙ ≥30 που δεν ανταποκρίνονται θετικά σε απώλεια βάρους, αλλαγή τρόπου ζωής και φαρμακευτική αγωγή.
Η χειρουργική θεραπεία σταματά την εξέλιξη των επιπλοκών του διαβήτη, όπως την διαβητική αγγειοπάθεια, νεφροπάθεια κ.λ
Η χειρουργική επέμβαση θεραπεύει των ΣΔ 2 σε ποσοστό 80-85% (Οbes Surg 2014, 24:148-58).
Η χειρουργική του ΣΔ σε ασθενείς με ΒΜΙ >35 στην ουσία είναι χειρουργική παχυσαρκίας
Με τη συντηρητική αντιμετώπιση του ΣΔ μόνο το 8% των ασθενών ελέγχονται επαρκώς και είναι μέσα στους στόχους που έχει θέσει η Αμερικανική Ένωσης Διαβητολόγων(ΑDA), να έχουν δηλ HbA1C<7%, LDL<100mgr/ml και τριγλυκερίδια<150mgr/ml(JAMA 2004;291:335).
Tο υπόλοιπο 92% παρουσιάζει ανεπαρκή έλεγχο της νόσου με συνέπεια η δεκαετής επιβίωση να είναι 51%(Diabetes Care 2005;28:2856) και ο σακχαρώδης διαβήτης να είναι η κύρια αιτία τύφλωσης και νεφρικής ανεπάρκειας