Η ERCP είναι σήμερα η πλέον καθιερωμένη και αξιόπιστη ενδοσκοπική μέθοδος διάγνωσης και κυρίως θεραπευτικής αντιμετώπισης των παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων, της χοληδόχου κύστης και του παγκρέατος. Με την μέθοδο της ERCP επιτυγχάνεται η ενδοσκοπική αναίμακτη προσέγγιση δύσκολων ανατομικών στοιχείων και επιτυγχάνεται αφενός η αναγνώριση της νόσου και αφετέρου η θεραπευτική της αντιμετώπιση. Συμπερασματική η ERCP έχει ένα διπλό ρόλο, διαγνωστικό και σύγχρονος θεραπευτικό.
Η επεμβατική ενδοσκόπηση ήπατος, χοληφόρων και παγκρέατος αναπτύχθηκε και εξελίσσεται τα τελευταία περίπου 35 χρόνια. Ο Classen στην Γερμανία και ο Kawai στην Ιαπωνία πέτυχαν την πρώτη ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή το 1973. Στην συνέχεια, οι McDunne και Cotton διενήργησαν την πρώτη αφαίρεση λίθων από τον χοληδόχο πόρο χρησιμοποιώντας Dormia Baskets και ειδικούς καθετήρες μπαλόνι.
Ενώ 1980 ο Soehendra τοποθέτησε την πρώτη ενδοπρόθεση stent σε κακοήθη στένωση του χοληδόχου πόρου. ‘Έκτοτε οι τεχνικές της επεμβατικής ενδοσκόπησης έχουν τύχει ευρύτατης εφαρμογής σε όλο τον κόσμο ενώ οι ενδείξεις εφαρμογής τους αυξάνουν συνεχώς. Η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειο-παγκρεατογραφία (ERCP) και οι θεραπευτικές επεμβάσεις που διενεργούνται με αυτή (σφικτηροτομή, αφαίρεση λίθων, τοποθέτηση ενδοπροθέσεων – stents-) αποτελούν σήμερα τεχνικές πρώτης επιλογής τόσο στην διάγνωση όσο και στην θεραπεία πολλών νοσημάτων των χοληφόρων και του παγκρέατος.
Παράλληλα η τεχνολογική εξέλιξη και η δυνατότητα χρήσεις του ενδοσκοπικού υπέρηχου άνοιξε νέους δρόμου στην διαγνωστική προσπέλαση των παθήσεων του ήπατος των χοληφόρων και του παγκρέατος εξασφαλίζοντας πρώιμη διάγνωση των νεοπλασιών της περιοχής και άρα ουσιαστικότερη θεραπευτική αντιμετώπιση.
Οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις αυτού του τύπου συνδυάζουν το μοναδικό πλεονέκτημα της διαγνωστικής και ταυτόχρονα θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενούς.
Τι είναι η ERCP;
Η ονομασία ERCP προέρχεται από τα αρχικά των λέξεων Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography που σημαίνει Ενδοσκοπική Ανάστροφη Χολάγγειο-Παγκρεατογραφία. Πρόκειται για ενδοσκοπική επέμβαση με την οποία ο ειδικός ενδοσκόπος προσεγγίζει αναίμακτα, τα χοληφόρα το ήπαρ και το πάγκρεας έχοντας την δυνατότητα, να διαγνώσει παθήσεις των οργάνων αυτών και ταυτόχρονα να τις αντιμετωπίσει θεραπευτικά όπου χρειάζεται. Η ERCP αποτελεί σήμερα την πιο σύγχρονη και πρωτοποριακή μέθοδο διάγνωσης και κυρίως αντιμετώπισης των παθήσεων των χοληφόρων.
Είναι αναίμακτη και ανώδυνη η οποία μπορεί να εκτελείται ακόμα και χωρίς γενική αναισθησία. Στην πράξη η μέθοδος αυτή μπορεί να αντικαταστήσει την χειρουργική επέμβαση ή ακόμα και να την συμπληρώσει.
Πού και πως, γίνεται η ERCP;
Εκτελείται σε ειδικά διαμορφωμένη αίθουσα στην οποία παρέχεται δυνατότητα ακτινοσκοπικού ελέγχου και αναισθησιολογικής φροντίδας. Πριν αρχίσει η επεμβατική ενδοσκόπηση ο ασθενής λαμβάνει από τον αναισθησιολόγο κάποιου βαθμού αναισθησίας, η οποία μπορεί να κυμαίνεται από την βαθιά μέθη μέχρι και την γενική αναισθησία. Αυτό θα εξαρτηθεί από την γενική κατάσταση του ασθενούς και φυσικά το είδος και την βαρύτητα της πάθησης. Σε κάθε περίπτωση πάντως, ο ασθενής είναι κοιμισμένος δεν πονάει και δεν αισθάνεται την διαδικασία της επέμβασης.
Στην συνέχεια ο ενδοσκόπος χρησιμοποιώντας το ειδικό ενδοσκόπιο για ERCP (πλάγιο ενδοσκόπιο) εισέρχεται από το στόμα, στον οισοφάγο, το στομάχι και φτάνει μέχρι την δεύτερη μοίρα του δωδεκαδάκτυλου, προκειμένου να βρει το σημείο στο οποίο καταλήγει στο έντερο ο χοληδόχος πόρος και ο παγκρεατικός πόρος. Το σημείο στο οποίο συναντά ο χοληδόχος πόρος τον παγκρεατικό πόρο βρίσκεται στην δεύτερη μοίρα του δωδεκαδάκτυλου και ονομάζεται φύμα του Vater.
Εικόνα 1:Το πλάγιο ενδοσκόπιο εισέρχεται από το στόμα ενώ ο ασθενής έχει λάβει κάποιου βαθμού αναισθησία.
Εικόνα 2:Ο ενδοσκόπος εκτελεί την επέμβαση παρακολουθώντας τους χειρισμούς του στην οθόνη της κάμερας και την οθόνη του ακτινοσκοπικού μηχανήματος.
Εικόνα 1: Το ενδοσκόπιο προωθείται από το στόμα στον οισοφάγο, το στομάχι και φτάνει στην 2η μοίρα του 12δακτύλου.
Εικόνα 2: Φτάνοντας στο 12δάκτυλο ανευρίσκει το φύμα Vater το οποίο και καθετηριάζει.
Το φύμα αποτελεί το ”ανατομικό παράθυρο” που χρησιμοποιεί ο ενδοσκόπος προκειμένου να προσεγγίσει τα χοληφόρα, το ήπαρ και το πάγκρεας. Φτάνοντας λοιπόν στο φύμα, ο ενδοσκόπος χρησιμοποιεί ειδικούς καθετήρες προκειμένου να καθετηριάσει την φυσιολογική ΄΄ανατομική είσοδο΄΄ προς τα χοληφόρα και το πάγκρεας.
Οι ειδικοί καθετήρες και όλα τα ειδικά σχεδιασμένα εργαλεία που πρόκειται να χρησιμοποιηθούν κατά την επέμβαση περνάνε μέσα από το ενδοσκόπιο από ειδικό κανάλι (κανάλι εργασίας) προκειμένου να καθοδηγηθούν στο σημείο που πρόκειται να χρησιμοποιηθούν. Αφού επιτευχθεί ο καθετηριασμός του φύματος ακολουθεί η έγχυση σκιαγραφικού υλικού με σκοπό να επιτευχθεί σκιαγράφηση του χοληφόρου δένδρου ή/και του παγκρεατικού πόρου προκειμένου να διαπιστωθούν πιθανές μορφολογικές αλλοιώσεις.
Επιπλέον είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί το ενδοσκοπικό χοληδοχοσκόπιο με το οποίο δύνεται η δυνατότητα άμεση επισκόπησης του χοληδόχου πόρου και άρα άμεση διαπίστωση της πιθανής πάθησης. Επίσης υπάρχει η δυνατότητα χρήσης του ενδοσκοπικού υπερήχου με τον οποίο σκανάρεται απευθείας το κατώτερο τμήμα του χοληδόχού πόρου η κεφαλή του παγκρέατος και η γύρο περιοχή, παρέχοντας πληροφορίες για το τι συμβαίνει σχεδόν σε κυτταρικό επίπεδο. Με τον ενδοσκοπικό υπέρηχο είναι δυνατόν να διαγνωσθεί ο καρκίνος του παγκρέατος σε πρώιμο και άρα θεραπεύσιμο στάδιο.
Στην συνέχεια ανάλογα με τα ευρήματα είναι πιθανόν να χρειαστεί διατομή και διάνοιξη του σφιγκτήρα του Vater είτε θεραπευτικά (σφιγκτηρίτιδες, περιληκυθικά εκκολπώματα δωδεκαδάκτυλου κτλ.) είτε για την διενέργεια άλλων ενδοσκοπικών πράξεως όπως η αφαίρεση λίθων, η τοποθέτηση stent, η λήψη βιοψιών κτλ.
Τι είναι το φύμα Vater;
Το φύμα Vater είναι ανατομικό στοιχείο το οποίο βρίσκεται στην δεύτερη μοίρα του δωδεκαδάκτυλου και σχηματίζεται από την κοινή εκβολή του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου. Ο χοληδόχος πόρος αποτελεί τον ανατομικό ”σωλήνα” μέσω του οποίου η χολή που παράγεται στο ήπαρ αποχετεύεται στο έντερο ενώ παγκρεατικός πόρος είναι ο ανατομικός σωλήνας μέσω του οποίου τα παγκρεατικά υγρά (ένζυμα) που παράγονται στο πάγκρεας αποχετεύονται επίσης στο έντερο.
Οι δύο αυτοί ανατομικοί σωλήνες λίγο πριν την εκβολή τους στο δωδεκαδάκτυλο συνενώνονται σχηματίζοντας έναν κοινό σωλήνα που ονομάζεται λήκυθος ή φύμα Vater. Στο άκρο του φύματος υπάρχουν μυϊκές ίνες που σχηματίζουν τον σφιγκτήρα του Oddi.
Εικόνα 1: Το πλάγιο ενδοσκόπιο παίρνει την κατάλληλη θέση μπροστά από το φύμα προκειμένου να επιτευχθεί ο καθετηριασμό του.
Εικόνα 2: Με τον καθετηριασμό του φύματος επιτυγχάνεται η είσοδος στον χοληδόχο ή τον παγκρεατικό πόρο.
Τι είναι η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και πώς γίνεται;
Το φύμα αποτελεί το ανατομικό παράθυρο μέσω του οποίου ο επεμβατικός ενδοσκόπος εισέρχεται στον χοληδόχο ή τον παγκρεατικό πόρο προσεγγίζοντας αντίστοιχα τα χοληφόρα ή το πάγκρεας. Για να γίνει αυτό είναι απαραίτητη η ανεύρεση και ο καθετηριασμός του φύματος. Μετά τον καθετηριασμός και ανάλογα της πάθησης είναι πιθανόν να χρειαστεί η διατομή του σφιγκτήρα του Oddi προκειμένου να γίνουν περαιτέρω διαγνωστικοί ή θεραπευτικοί χειρισμοί, όπως για παράδειγμα η λήψη βιοψιών, η χρήση του ενδοσκοπικού υπερήχου η αφαίρεση λίθων η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων κτλ.
Η διατομή του σφιγκτήρα του φύματος γίνεται ενδοσκοπικά μέσο ειδικού σφικτηροτόμου καθετήρα ή καθετήρα Needle knife χρησιμοποιώντας μονοπολική διαθερμία ή RF (Radio Frequency) και ονομάζεται ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Το Laser δεν χρησιμοποιείται στην ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.
Με την χρήση ειδικού καθετήρα σφικτηροτόμου διατέμνεται ο σφικτήρας του Odi και διανοίγεται το φύμα του Vater. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται η είσοδος στον χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο.
Ποιες παθήσεις αντιμετωπίζονται με την μέθοδο της ERCP;
Η μέθοδος της ERCP έχει διπλό ρόλο:
- 1. Διαγνωστικό αφού είναι δυνατόν να διαπιστωθεί η ακριβής αιτία της πάθησης και να ληφθούν βιοψίες όπου χρειάζεται. Ενώ επιπλέον η χρήση του ενδοσκοπικού υπερήχου βοηθάει στην πρώιμη διάγνωση των όγκων της περιοχής και φυσικά την σταδιοποίηση της νόσου.
- 2. θεραπευτικό αφού δίνει την δυνατότητα ανάλογα με την διάγνωση να γίνει ταυτόχρονα και ο κατάλληλος θεραπευτικό χειρισμός , όπως για παράδειγμα η αφαίρεση των λίθων στην περίπτωση της χοληδοχολιθίασης, η τοποθέτηση stent σε περίπτωση ίκτερου κτλ.
Οι ποίο συνηθισμένες παθήσεις που αντιμετωπίζονται με την συγκεκριμένη μέθοδο είναι οι ακόλουθες:
- Αποφρακτικός ίκτερος. Είναι οι περιπτώσεις που οι ολική χολερυθρίνη του αίματος σταδιακά αυξάνεται ενώ ο πάσχων εμφανίζει κίτρινη χροιά δέρματος, αποχρωματισμό κοπράνων υπέρχρωση ούρων άλλοτε με πόνο στην κοιλία και άλλοτε τελείως ανώδυνα.
- Λιθίαση του χοληδόχου πόρου (χοληδοχολιθίαση). Η παρουσία λίθου στον ανατομικό σωλήνα που αποχετεύει την χολή στο έντερο μπορεί να οφείλεται σε σχηματισμό πέτρας μέσα στον πόρο ή σε μετακίνηση κάποιας πέτρας από την χοληδόχο κύστη είτε αυτόματα είτε μετά χολοκυστεκτομή.
- Ιατρογενείς χειρουργικές κακώσεις χοληφόρων (χοληφόρα συρίγγια). Σε χειρουργικές επεμβάσεις των χοληφόρων όπως για παράδειγμα στην χολοκυστεκτομή και ανεξάρτητα με την χειρουργική τεχνική (ανοιχτή, λαπαροσκοπική ή ρομποτική χολοκυστεκτομή) που εφαρμόζεται, είναι δυνατόν να συμβεί κάποιου βαθμού κάκωση του χοληδόχου πόρου ή των χοληφόρων αγγείων με αποτέλεσμα την ροή της χολής εκτός του εντέρου εντός της κοιλιάς με δυσμενείς συνέπειες για τον ασθενή.
- Καλοήθης στενώσεις του χοληδόχου πόρου.
- Σκληρυντική χολαγγειΐτιδα.
- Οξεία πυώδη χολαγγειΐτιδα.
- Νεοπλάσματα του χοληδόχου πόρου.
- Όγκοι Klatskin.
- Όγκοι του φύματος Vater.
- Όγκοι παγκρέατος. Το νεόπλασμα του παγκρέατος είναι ένας ιδιαίτερα επιθετικός όγκος που δύσκολα διαγιγνώσκετε σε πρώιμο και άρα χειρουργήσιμο στάδιο. Με την μέθοδο της ERCP και την βοήθεια του ενδοσκοπικού υπερήχου είναι δυνατή η πρώιμη διάγνωση του νεοπλάσματος της κεφαλής του παγκρέατος και συνεπώς η άμεση χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Επιπλέον σε ανεγχείρητες περιπτώσεις δύνεται η δυνατότητα αντιμετώπισης του αποφρακτικού ίκτερου.
- Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα.
- Χρόνια παγκρεατίτιδα.
Λιθίαση του χοληδόχου πόρο (χοληδόχολιθίαση). Με την χρήση καθετήρα τύπου Basket ο λίθος συλλαμβάνεται και αφαιρείται από τον χοληδόχο πόρο.
Νεοπλασματική στένωση του χοληδόχου πόρου.Τοποθέτηση ενδοπρόθεσης stent.
Ποια είναι τα οφέλη για τον ασθενή που αντιμετωπίζεται με την μέθοδο της ERCP;
Επιτυγχάνεται η αναίμακτη (ενδοσκοπική) αντιμετώπιση σοβαρών χειρουργικών προβλημάτων. Έτσι με την επεμβατική ενδοσκόπηση επιτυγχάνεται η αποφυγή μεγάλων, σοβαρών και αιματηρών χειρουργείων της γενικής χειρουργικής χωρίς καμία απολύτως τομή, ενώ ο ασθενής τις περισσότερες φορές παίρνει εξιτήριο την επόμενη ημέρα.
Για παράδειγμα, στην περίπτωση λιθίασης του χοληδόχου πόρου, η χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος ανεξάρτητος της χειρουργικής μεθόδου (ανοικτή, λαπαροσκοπική ή ρομποτική επέμβαση) περιλαμβάνει, την διάνοιξη του χοληδόχου πόρου, την αφαίρεση του λίθου και στην συνέχει την συρραφή του πόρου και την τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης του χοληδόχου πόρου (σωλήνας Kehr), ο οποίος εξέχετε του κοιλιακού τοιχώματος και διατηρείται σε αυτή τη θέση για διάστημα περίπου δεκατεσσάρων ημερών.
Για το ίδιο πρόβλημα (λιθίαση του χοληδόχου πόρου) η ενδοσκοπική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και στην συνέχεια την αφαίρεση των λίθων είτε με λιθοτριψία είτε χωρίς με καθετήρα τύπου μπαλόνι ή Basket. Ενώ ο ασθενής παίρνει το εξιτήριο του συνήθως την επόμενη μέρα.
Η μέθοδος αναπτύχθηκε για να αντικαταστήσει βαρείες χειρουργικές επεμβάσεις ή ακόμα και να τις συμπληρώσει, συμβάλλοντας με τον τρόπο αυτό στην κατά το δυνατόν αναίμακτη επίλυση ορισμένων χειρουργικών παθήσεων.
Φωτογραφικό υλικό
- Ενδοσκοπικές εικόνες του φύματος Vater – Εικόνες ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής φύματος.
- Ενδοσκοπικές εικόνες αφαίρεσης λίθων του χοληδόχου πόρου.
- Ακτινοσκοπικές εικόνες Χοληδοχολιθίασης.
- ERCP Stent pig-tail πλαστικές και μεταλλικές ενδοπροθέσεις.
- Διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος.
- ERCP Διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση της χολαγγειίτδας.
- Διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση του χολαγγειοκαρκινώματος.
Διαβάστε σχετικά άρθρα