Πρόπτωση ορθού ή αλλιώς ορθοκήλη ονομάζεται η πάθηση κατά την οποία το ορθό, δηλαδή το τελικό τμήμα του παχέος εντέρου, προβάλει έξω από τον πρωκτό. Αυτό συμβαίνει όταν οι σύνδεσμοι που στηρίζουν το ορθό στην ανατομική του θέση χαλαρώνουν και χάνουν την στηρικτική τους ικανότητα ή όταν το έδαφος της πυέλου δηλαδή το περίνεο χάνει την στηρικτική του ικανότητα και γίνεται χαλαρό.
Γενικά η πρόπτωση του ορθού εμφανίζεται σε ανθρώπους ηλικίας άνω το 45 ετών και συνηθέστερα σε γυναίκες κυρίως πολύτοκες. Σε μικρότερες ηλικίες είναι πολύ σπάνια.
Η πρόπτωση του ορθού, εμφανίζεται σταδιακά. Αρχικά εκδηλώνεται κατά την κένωση, ως μια μικρή προβολή του εντέρου προ τα έξω, η οποία ανατάσσετε χωρίς προσπάθεια με το τέλος της κένωσης. Στο στάδιο αυτό ο ασθενείς θεωρεί ότι πάσχει από αιμορροΐδες.
Με την πάροδο του χρόνου η πρόπτωση του ορθού έχει την τάση να μεγαλώνει, με αποτέλεσμα να μη ανατάσσεται αυτόματα και να χρειάζεται προσπάθεια από τον πάσχοντα για την ανάταξη του εντέρου μέσα στον πρωκτό. Με την εξέλιξη της πάθησης η πρόπτωση μπορεί να εμφανίζεται και εκτός κένωσης, κατά την σωματική προσπάθεια, το σκύψιμο, τον έντονο βήχα ή το φτέρνισμα.
Τα συμπτώματα ποικίλουν, ανάλογα με το μέγεθος της πρόπτωσης. Στην αρχή εκδηλώνετε με αίσθημα ξένου σώματος, ατελή κένωση, ενόχληση κατά την κένωση και σταδιακά μπορεί να φτάσει σε ακράτεια κοπράνων και μικρό αιμορραγίες.
Ποια είναι τα αίτια της πρόπτωσης του ορθού;
Τα συνηθέστερα αίτια που σχετίζονται με την πρόπτωση του ορθού είναι:
• Χρόνια δυσκοιλιότητα. Η επίμονη και παρατεταμένη έντονη προσπάθεια
αποβολής κοπράνων είναι μια από τις συνηθέστερες αιτίας πρόπτωσης. Αναφέρεται στο 50-60% των ασθενών με πρόπτωση. Επίσης η παραμονή μεγάλης ποσότητας κοπράνων στο τελικό τμήμα του ορθού και η καθυστερημένη αποβολή τους, είτε σχετίζεται με δυσκοιλιότητα είτε όχι, συναντάτε ως αιτία στο 10% των ασθενών.
• Χρόνιες διάρροιες. Όπως μπορεί να συμβαίνει στις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου.
• Τραυματισμοί που σχετίζονται με το πυελικό έδαφος ή τον πρωκτό.
• Χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή της πυέλου. Το 40 – 50% των γυναικών με πρόπτωση ορθού, έχουν υποβληθεί σε κάποια γυναικολογική επέμβαση
• Εξασθένηση των μυών του πυελικού εδάφους. Αυτό μπορεί να εμφανίζεται σε άτομα μεγάλης ηλικίας ή ακόμα και χωρίς καθορισμένη αιτία.
• Πολύτοκες γυναίκες, που υποβάλλονται σε περινεοτομή.
• Η άνοια, οι νευροπάθειες του πυελικού εδάφους, και ορισμένες ψυχικές διαταραχές σχετίζονται με την πρόπτωση του ορθού.
Σε αρκετές περιπτώσεις, περίπου 12%, ασθενών μέσης ηλικίας, η εκδήλωση της πρόπτωσης του ορθού, εμφανίζεται χωρίς σαφή αιτία.
Ποια είναι τα είδη πρόπτωσης του ορθού;
Εσωτερική πρόπτωση: Ένα τμήμα του τοιχώματος του ορθού ολισθαίνει μέσα στον αυλό του εντέρου. Στην περίπτωση αυτή το ορθό δεν προβάλει από τον πρωκτό. Επομένως το έντερο παραμένει αναδιπλωμένο μέσα στο ορθό πάνω από τον σφικτήρα.
Μερική πρόπτωση ορθού: Προβάλλει έξω από τον πρωκτό μόνο ο βλεννογόνος του ορθού (όχι όλο το τοίχωμα). Για αυτό και ονομάζεται πρόπτωση του βλεννογόνου του ορθού. Συνήθως εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κένωσης και πιο σπάνια στην όρθια στάση ή το βάδισμα.
Ολική πρόπτωση ορθού: Στην περίπτωση αυτή όλο το τοίχωμα του ορθού προβάλλει μέσω του πρωκτικού δακτυλίου προς τα έξω. Σε αρχικό στάδιο, η πρόπτωση του ορθού εμφανίζεται μόνο κατά την κένωση και ανατάσσετε μόνη της. Με την πάροδο του χρόνου η προβολή μεγαλώνει και χρειάζεται δακτυλική ανάταξη. Ενώ σε προχωρημένο στάδιο το ορθό να προβάλλει συνεχώς μέσω του πρωκτού.
Πως θα καταλάβω ότι έχω πρόπτωση ορθού; Τι συμπτώματα θα έχω;
Τα συμπτώματα της πρόπτωση εμφανίζονται σταδιακά και εξελίσσονται με την πάροδο του χρόνου και την αύξηση της προβολής του εντέρου.
Στην αρχή εμφανίζεται μια προβολή του βλεννογόνου του εντέρου έξω από τον πρωκτό κατά την διάρκεια της αφόδευσης, η οποία ανατάσσεται αυτόματα, μετά το τέλος της κένωσης. Στο στάδιο αυτό οι περισσότεροι ασθενείς αποδίδουν το πρόβλημα σε αιμορροΐδες, και οι ενοχλήσεις περιορίζονται μόνο κατά την αφόδευση.
Με την πάροδο του χρόνου το τμήμα του εντέρου που προβάλει από τον δακτύλιο αυξάνετε και δεν μπορεί να αναταχθεί χωρίς τον κατάλληλο δακτυλικό χειρισμό από το ασθενή.
Στο στάδιο αυτό ο ασθενείς μπορεί να αισθάνεται ένα ακαθόριστο δυσάρεστο αίσθημα στην θέση του πρωκτού, σαν ένα ξένων σώμα ή μια αίσθηση ατελούς κένωσης.
Το σύμπτωμα αυτό μπορεί να είναι διαλείπων και να επανεμφανίζεται με την επόμενη κένωση. Σε κάποιες περιπτώσεις η πρόπτωση του ορθού μπορεί να εμφανιστεί μετά από έναν έντονο βήχα ή γέλιο ή έντονη σωματική προσπάθεια. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να υπάρξει απώλεια κοπρών ή υγρών που λερώνουν την περιοχή ή το εσώρουχο.
Όσο η πάθηση εξελίσσεται, δημιουργείτε μόνιμη διάταση του σφικτήρα και διαταράσσεται η φυσιολογική λειτουργία του πρωκτού. Προκαλείτε βλάβη των πυελικών νεύρων (αιδοιϊκό πλέγμα) και αυτό οδηγεί σε ακράτεια αερίων και κοπράνων. Οι ενοχλήσεις γίνονται εντονότερες, υπάρχει επιδείνωση της δυσκοιλιότητας, και εμφάνιση μικρών αιμορραγιών από τον βλεννογόνο του εντέρου.
Σε ποιο προχωρημένο στάδιο, η προβολή του εντέρου είναι μόνιμη, δεν ανατάσσεται, προκαλεί έντονη δυσφορία, ο ασθενείς λερώνεται με εντερικά υγρά, κόπρανα και αίμα. Ενώ ταυτόχρονα δυσκολεύτε να αφοδεύσει.
Ποιες εξετάσεις πρέπει να γίνουν;
Το ιστορικό του ασθενούς και η προσεχτική κλινική εξέταση είναι εξαιρετικά σημαντικές για την διάγνωση της πρόπτωσης του ορθού και τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων που έχουν παρόμοια συμπτώματα. Πρέπει να διευκρινίζεται η πορεία της πάθησης, τα πιθανά αίτια, η λειτουργική επάρκεια του πρωκτού, η αθέλητη απώλεια ούρων ή κοπράνων, άλλα νοσήματα ή φάρμακα που συμβάλουν στην εμφάνιση της πάθησης.
Πρέπει να γίνει δακτυλική εξέταση για τον έλεγχο του τόνου του πρωκτικού σφικτήρα, της κατάστασης του πυελικού εδάφους, της ψηλάφησης της πρόπτωσης κατά τον τεινεσμό, και τον αποκλεισμό μάζας εντός του ορθού. Ιδιαίτερα σε γυναίκες, ελέγχεται η παρουσία κολποκήλης ή κυστεοκήλης και η κανονική λειτουργία της ουροδόχου κύστης.
Πολύ συχνά στις γυναίκες, η πρόπτωση του ορθού μπορεί να συνοδεύεται με κυστεοκήλη ή/και κολποκήλη λόγω χαλάρωσης του πυελικού εδάφους.
Με τις απεικονιστικές εξετάσεις, επιβεβαιώνεται η κλινική διάγνωση, καθορίζεται ο τύπος και το μέγεθος της πρόπτωσης, τα αίτια και η παρουσία, αν υπάρχει, άλλης πάθησης.
Οι εξετάσεις που προτείνονται είναι:
• Κολονοσκπόπηση ή Ορθοσκόπηση. Είναι απαραίτητες για να αποκλειστεί κάποιος πολύποδας ή μία νεοπλασία του ορθού
• Ακτινοσκοπικό αφοδευσιογράφημα. Γίνεται με ακτινοσκοπικό έλεγχο. Στον ασθενή γίνεται κλύσμα που περιέχει ακτινοσκιερό σκιαγραφικό μέσο και στη συνέχεια λαμβάνονται ακτινογραφίες κατά τη διάρκεια της κένωσης. Με την εξέταση αυτή επιβεβαιώνεται το μέγεθος και ο τύπος της πρόπτωσης.
• Μαγνητική πρωκτογραφία. Γίνεται εντός του μαγνητικού τομογράφου με χορήγηση παραμαγνητικού gel με υποκλυσμό. Είναι παρόμοια εξέταση με την προηγούμενη αλλά δίνει πολύ περισσότερες πληροφορίες για την λειτουργική κατάσταση του πυελικού εδάφους, την παρουσία επιπλέον κυστεοκήλη ή/και κολποκήλης στις γυναίκες.
Σε κάποιους ασθενείς και ανάλογα με το μέγεθος της πρόπτωσης και το ιστορικό της πάθησης μπορεί να χρειαστούν επιπλέον εξετάσεις που σχετίζονται με την λειτουργική κατάσταση των σφικτήρων του πρωκτού και του πυελικού εδάφους. Τέτοιες εξετάσεις είναι, η μανομετρία πρωκτού, που εξετάζει την λειτουργική ικανότητα των σφικτήρων.
Το διαορθικό υπερηχογράφημα επί παθολογικής μανομετρίας για την αναγνώριση ανατομικής βλάβης των σφιγκτήρων από κάκωση. Και Το ηλεκτρομυογράφημα με ερεθισμός του αιδοιϊκού νεύρου που προκαλεί σπασμό στον έξω σφιγκτήρα του πρωκτού
Πως αντιμετωπίζεται θεραπευτικά η πρόπτωση του ορθού;
Η θεραπευτική αντιμετώπισης της πρόπτωσης του ορθού είναι μόνο χειρουργική. Η συντηρητική αντιμετώπιση με φάρμακα κατά της δυσκοιλιότητας ή διατροφή με φυτικές ίνες δεν θεραπεύουν μια εγκατεστημένη πάθηση.
Οι χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται χωρίζονται ανάλογα με την οδό προσπέλασης σε περινεϊκές επεμβάσεις και κοιλιακές επεμβάσεις.
Περινεϊκές χειρουργικές επεμβάσεις. Η χειρουργική επέμβαση εκτελείτε από το περίνεο. Γενικότερα οι περινεικές επεμβάσεις έχουν μικρά ποσοστά επιτυχίας και αυξημένη συχνότητα υποτροπών. Έχουν ένδειξη σε επιβαρυμένους ασθενείς, υψηλού χειρουργικού κινδύνου.
Οι συνηθέστερες περινεϊκές χειρουργικές τεχνικές είναι:
1. Τεχνική Delorme. Εκτομή βλεννογόνου. Γίνετε αφαίρεση μόνο του βλεννογόνου και υποβλεννογόνιου του ορθού που προβάλει από τον πρωκτό, και αναδίπλωση του μυϊκού χιτώνα του εντέρου που σταθεροποιείτε με συρραφή. Η μέθοδος είναι ιδανική για μικρή πρόπτωση. Βελτιώνει την ακράτεια και την δυσκοιλιότητα.
2.Stapled Trans-Anal Rectal Resection (Τεχνική STARR). Γίνεται με την χρήση αυτόματου κυκλικού αναστομωτήρα και στοχεύει στην εκτομή και ταυτόχρονα αυτόματη συρραφή του προσπίπτοντος ορθοπρωκτικού βλεννογόνου. Έχει εφαρμογή σε εσωτερική ή μικρή εξωτερική πρόπτωση του ορθού.
Κοιλιακές επεμβάσεις. Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται με κοιλιακή προσπέλαση. Έχουν αυξημένα ποσοστά επιτυχίας και χαμηλά ποσοστά υποτροπής. Η συνηθέστερη επέμβαση είναι η ορθοπηξία.
Ορθοπηξία. Είναι η ανάταξη όλου του ορθού και η καθήλωση του στην προϊερά περιτονία ή στο ιερό οστό. Διακρίνεται σε ορθοπηξία με μη απορροφήσιμα ράμματα και ορθοπηξία με τη χρήση πλέγματος. Εμείς προτείνουμε την ορθοπηξία με χρήση απορροφήσιμου πλέγματος.
Πρόσθια ορθοπηξία: Η επέμβαση ξεκινά με διάνοιξη της περιτονίας γύρω από το ορθό και την πλήρη κινητοποίηση του, προφυλάσσοντας τους πλάγιους συνδέσμους του ορθού. Το ειδικά διαμορφωμένο πλέγμα τοποθετείτε στην πρόσθια επιφάνεια επιφάνια του εντέρου και σταθεροποιείτε με ραφές. Στην συνέχεια το έντερο αναρτάται και το ελεύθερο τμήμα του διαμορφωμένου πλέγματος καθηλώνεται στη ιερό οστό, στο ύψος του 2ου -3ου ιερού σπονδύλου. Ουσιαστικά η ανάρτηση του εντέρου εξασφαλίζεται από την ιστική ίνωση του πλέγματος στο σταθερό σημείο του ιερού. Η τεχνική αυτή έχει τα καλύτερα αποτελέσματα και ποσοστό υποτροπής 3-8%.
Οπίσθια ορθοπηξία: Η τοποθέτηση και συρραφή του πλέγματος γίνετε στο χώρο μεταξύ οπίσθιου τοιχώματος του ορθού και ιερού οστού. Η ίνωση που προκαλείται, αποκαθιστά την ορθοπρωκτική γωνία και βελτιώνει σημαντικά την δυσκοιλιότητα μετεγχειρητικά.
Πλάγια ορθοπηξία: Η ανάρτηση και καθήλωση του ορθού γίνεται με χρήση διπλού πλέγματος, που τοποθετείτε στο πρόσθιο και πλάγιο τοίχωμα του εντέρου με διατήρηση των πλάγιων συνδέσμων και καθηλώνεται στο ιερό οστό. Βελτιώνει την ακράτεια και την δυσκοιλιότητα με πολύ καλά μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Εκτομή και ορθοπηξία: Σε ασθενείς με δολιχοσιγμοειδές, η οθροπηξία συνδυάζετε με εκτομή και αφαίρεση τμήματος του ορθοσιγμοειδούς για την βελτίωση της δυσκοιλιότητας.
Οι επεμβάσεις αυτές μπορεί να γίνουν με κοιλιακή τομή ανοιχτά ή λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά μέσω 4 – 5 οπών. Τα ποσοστά επιτυχίας της επέμβασης δεν επηρεάζονται από την χειρουργική προσπέλαση αλλά από την εμπειρία του χειρουργού.