Τι είναι η αχαλασία του οισοφάγου;
Αχαλασία οισοφάγου ονομάζετε η λειτουργική διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου που εμποδίζει την ομαλή μετακίνηση των τροφών από το στόμα (όπου γίνετε η μάσηση) προς το στομάχι (όπου γίνετε η πέψη).
Ο οισοφάγος είναι ένας μυϊκός σωλήνας που μεταφέρει το φαγητό από το στόμα στο στομάχι. Οι μύες που περιβάλουν τον οισοφάγο, και υπό φυσιολογικές συνθήκες, συστέλλονται και διαστέλλονται ρυθμικά προκαλώντας προωθητικούς περισταλτισμούς που οδηγούν την τροφή από το στόμα προς το στομάχι. Στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου, δηλαδή στο σημείο που ο οισοφάγος μεταπίπτει στο στομάχι, σχηματίζεται ο κατώτερος οισοφαγικός σφικτήρας. Πρόκειται για μια μυϊκή ταινία που περιβάλει το τελικό τμήμα του οισοφάγου.
Φυσιολογικά, όταν καταπίνουμε την τροφή, οι μύες του οισοφάγου συστέλλονται και διαστέλλονται διαδοχικά προκαλώντας την προώθηση της τροφής στον αυλό του οισοφάγου. Όταν η τροφή φτάσει στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου τότε χαλαρώνει ο κατώτερος οισοφαγικός σφικτήρας, προκειμένου να επιτρέψει την μεταφορά της τροφής από τον οισοφάγο στο στομάχι. Όταν το φαγητό εισέλθει στο στομάχι, τότε ο κατώτερος οισοφαγικός σφικτήρας συστέλλεται, αποφράσσοντας το τελικό τμήμα του οισοφάγου, ώστε να εμποδίσει το γαστρικό περιεχόμενο να παλινδρομήσει προς τον οισοφάγο.
Στην περίπτωση της αχαλασίας του οισοφάγου, ο κατώτερος οισοφαγικός σφικτήρας δεν διαστέλλετε ή διαστέλλετε μερικώς, κατά την προώθηση της τροφής, δημιουργώντας ένα εμπόδιο που αποτρέπει την ομαλή προώθηση φαγητών και υγρών στο στομάχι.
Σταδιακά, στο τελικό τμήμα του οισοφάγου, πάνω από τον οισοφαγικό σφιγκτήρα, συσσωρεύονται τροφές, υγρά και σάλια, που δεν μπορούν να περάσουν στο στομάχι με αποτέλεσμα την διάταση του τελικού οισοφάγου.
Ποία είναι τα αίτια της αχαλασίας του οισοφάγου;
Η αχαλασία είναι μια σπάνια λειτουργική διαταραχή του οισοφάγου (αφορά περίπου 1:100.000 άτομα/ έτος). Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι πιο συχνή στις ηλικίες μεταξύ 25 και 60 ετών. Η αιτιολογία της αχαλασίας δεν είναι πλήρως γνωστή. Εντούτοις κοινή διαπίστωση, είναι η εκφύλιση των νευρικών κυττάρων του οισοφάγου, που βηματοδοτούν την ομαλή περισταλτικότητα του οργάνου. Η απώλεια των νευρικών κυττάρων προκαλεί δύο σημαντικά προβλήματα που σχετίζονται με την προώθηση των τροφών στο στομάχι:
- Οι μύες που περιβάλουν τον οισοφάγο δεν συστέλλονται και διαστέλλονται αρμονικά, και έτσι οι τροφές δεν προωθούνται ομαλά μέσω του οισοφάγου προς το στομάχι.
- Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας δεν διαστέλλεται πλήρως και σε ακολουθία με τον υπόλοιπο οισοφάγο ώστε να επιτρέψει την μεταφορά των τροφών στο στομάχι.
Ποία είναι τα συμπτώματα της αχαλασίας του οισοφάγου;
Τα συμπτώματα της αχαλασίας αφορούν την λειτουργία της κατάποσης και της παραμονής τροφών στο τελικό άκρο του οισοφάγου. Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι:
- Δυσκαταποσία. Δυσκολία στην κατάποση υγρών και στερεών. Συνήθως οι ασθενείς κατά την διάρκεια της κατάποσης αναφέρουν αίσθημα πόνου ή γρατζουνίσματος που ακολουθεί την κάθοδο της τροφής στον οισοφάγο. Άλλες φορές αναφέρουν το αίσθημα ότι η μπουκιά ή η γουλιά που καταπίνουν «κολλάει στο στήθος». Σε αρχικό στάδιο το σύμπτωμα της δυσκαταποσίας
είναι ήπιο και οι περισσότεροι το αντιμετωπίζουν τρώγοντας πιο αργά και χρησιμοποιώντας χειρισμούς, όπως ανασήκωμα του λαιμού ή τράβηγμα των ώμων προς τα πίσω, για να διευκολύνουν τα άδειασμα του οισοφάγου. - Οπισθοστερνικός πόνος ή κάψιμο. Η προοδευτική διάταση του κατώτερου οισοφαγικού τμήματος από την συσσώρευση τροφών που δεν μπορούν να προωθηθούν στο στομάχι εκδηλώνετε με αίσθημα οπισθοστερνικού πόνου ή αίσθημα καψίματος. Στα αρχικά στάδια ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται μετά το γεύμα να διαρκεί για μερικές ώρες και στην συνέχεια να υποχωρεί. Σε προχωρημένη αχαλασία το αίσθημα του καψίματος ή του πόνου είναι συνεχόμενο και βασανιστικό και υποχωρεί μόνο με την πρόκληση εμετού.
- Θωρακικός πόνος με αντανάκλαση στην πλάτη. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρουσιάζεται θωρακικός πόνος με αντανάκλαση στην πλάτη και τον λαιμό. Ο πόνος συνήθως είναι συνεχής και επιδεινώνεται κατά την διάρκεια του γεύματος.
- Παλινδρόμηση φαγητού ή σάλιων στο στόμα. Συνηθισμένη εκδήλωση της αχαλασίας είναι η παλινδρόμηση τροφών και σάλιου προς το στόμα και ιδιαίτερα τις νυχτερινές ώρες κατά την διάρκεια του ύπνου ή της κατάκλισης.
- Δυσάρεστη αναπνοή ή/και αίσθημα ξινίλας στο στόμα
- Παροξυσμικός βήχας με αφρώδη πτύελα.
- Εμετοί με περιεχόμενο άπεπτων τροφών.
- Συχνά ρεψίματα και λόξυγκας.
- Απώλεια βάρους
Πώς γίνεται η διάγνωση της αχαλασίας του οισοφάγου;
Η πάθηση της αχαλασίας, πιθανολογείται ως διάγνωση βάση των συμπτωμάτων που ταλαιπωρούν τον ασθενή και επιβεβαιώνεται με ειδικές εξετάσεις. Χρειάζεται αυξημένη προσοχή προκειμένου να μην συγχέονται παρόμοια συμπτώματα που αφορούν την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με την αχαλασία του οισοφάγου. Οι διαγνωστικές εξετάσεις που αφορούν την διάγνωση της αχαλασίας του οισοφάγου είναι οι ακόλουθες:
- Απλή ακτινογραφία θώρακος. Μπορεί να αναδείξει διάταση του τελικού τμήματος του οισοφάγου και απουσία αέρα στο στομάχι.
- Διάβαση οισοφάγου με χρήση σκιαγραφικού. Στην εξέταση αυτή ο ασθενής καταπίνει μικρές γουλιές μιας σκιαγραφικής ουσίας (συνήθως γαστρογραφίνης) κατά την διάρκεια συνεχούς ακτινοσκόπησης. Το υγρό διαγράφει το περίγραμμα του οισοφάγου μέχρι την είσοδο του στο στομάχι. Σκοπός της εξέτασης αυτής, είναι να αναδείξει την λειτουργική ικανότητα του οισοφάγου κατά την διάρκεια της κατάποσης. Χαρακτηριστικά ευρήματα της αχαλασίας είναι η επιμένουσα στένωση του κατώτερου οισοφαγικού
σφιγκτήρα, με συνοδό διάταση του τελικού τμήματος του οισοφάγου καθώς και η αδυναμία άμεσης προώθησης του υγρού στο στομάχι. - Μανομετρία οισοφάγου. Με την εξέταση αυτή καταγράφονται οι μεταβολές των πιέσεων στο εσωτερικό του οισοφάγου κατά την διάρκεια της κατάποσης.
Σε φυσιολογικές συνθήκες οι μεταβολές αυτές πρέπει να είναι ρυθμικές και ομαλές, δηλαδή να οδηγούν σε ομαλή περισταλτικότητα και να καταλήγουν σε διαστολή του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα.
Η εξέταση πραγματοποιείται με την εισαγωγή ενός λεπτού σωλήνα μέσα στον οισοφάγο, ο οποίος διέρχεται από το στόμα ή τη μύτη. Ο σωλήνας αυτός διαθέτει αισθητήρες πίεσης, οι οποίοι μεταδίδουν τις μετρήσεις σε μια συσκευή καταγραφής. Σε ασθενείς με αχαλασία οισοφάγου καταγράφονται τριών ειδών ανωμαλίες: απουσία ομαλών περισταλτικών κυμάτων, αδυναμία χάλασης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα κατά την κατάποση και αυξημένη πίεση ηρεμίας του οισοφαγικού σφικτήρα. Η μανομετρία είναι εξέταση άκρως απαραίτητη, για τη διάγνωση και τον καθορισμό του τύπου της αχαλασίας. - Ενδοσκόπηση οισοφάγου. Η εξέταση γίνεται με την χρήση εύκαμπτου ενδοσκόπιου και επιτρέπει την άμεση επισκόπηση του εσωτερικού του οισοφάγου. Σκοπός της εξέτασης είναι ο αποκλεισμός άλλων παθήσεων που έχουν παρόμοια συμπτώματα με την αχαλασία. Τέτοιες παθήσεις είναι, ο καρκίνος του κατώτερου οισοφάγου, η στένωση οισοφάγου λόγω γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, o δακτύλιος του Schatzki κλπ.
Η διάγνωση για την αχαλασία του οισοφάγου δεν είναι μια εύκολη υπόθεση. Θα πρέπει πάντα να γίνεται λεπτομερής εμπεριστατωμένος και επαναληπτικός έλεγχος που να περιλαμβάνει περισσότερες από δύο δοκιμασίες θετικές και σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα.
Ποιά είναι η θεραπεία της αχαλασίας του οισοφάγου;
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της αχαλασίας στοχεύει στην μείωση της πίεσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα χωρίς όμως να μπορεί να αποκαταστήσει την φυσιολογική περισταλτικότητα του οισοφάγου. Εντούτοις με τον τρόπο αυτό τα συμπτώματα της αχαλασίας υποχωρούν σημαντικά βελτιώνοντας ουσιαστικά τον τρόπο ζωής των ασθενών. Η θεραπεία περιλαμβάνει φαρμακευτική, ενδοσκοπική ή χειρουργική αντιμετώπιση όπως αναλύετε παρακάτω.
Φαρμακευτική αντιμετώπιση. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι δύο ειδών, τα νιτρώδη και οι μακράς δράσης αγωνιστές των διαύλων ασβεστίου. Τα φάρμακα αυτά προκαλούν την χαλάρωση του οισοφαγικού σφιγκτήρα και χορηγούνται πριν τα κύρια γεύματα της ημέρας. Εντούτοις τις περισσότερες φορές η δράση των φαρμάκων δεν είναι αρκετά αποτελεσματική ενώ η δραστικότητά τους μειώνεται με το πέρασμα του χρόνου. Επίσης η φαρμακευτική αγωγή έχει ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως η κεφαλαλγία και η πτώση της αρτηριακής πίεσης. Για τους λόγους αυτούς η φαρμακευτική αγωγή χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς που δεν μπορούν ή δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε κάποια άλλη θεραπευτική αντιμετώπιση.
Ενδοσκοπική έγχυση βοτουλίνης (Botox). 
Κατά την διάρκεια της ενδοσκόπησης, και ενώ ο ασθενής βρίσκεται υπό μερική αναισθησία (μέθη), μέσω ειδικού καθετήρα ενίεται η βοτουλινική τοξίνη απευθείας στον κατώτερο οισοφαγικό σφικτήρα. Η δράση της τοξίνης προκαλεί την άμεση χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών του οισοφαγικού σφιγκτήρα. Εντούτοις, η δράση της τοξίνης ανακουφίζει μόνο το 65-90% των ασθενών και για διάστημα από τρείς έως έξι μήνες, ενώ μόνο το 30% των ασθενών μένει χωρίς συμπτώματα ένα χρόνο μετά την πρώτη θεραπεία. Σε περιπτώσεις υποτροπής και επανεμφάνισης των συμπτωμάτων θα χρειαστούν επαναληπτικές συνεδρίες.
Η μακροχρόνια ανακούφιση από τα συμπτώματα της αχαλασίας απαιτεί επανειλημμένες συνεδρίες, διότι η παράλυση του μυός μετά την δράση της τοξίνης είναι μόνο προσωρινή. Επίσης το αποτέλεσμα και η ασφάλεια της μακρόχρονης χορήγησης βοτουλινικής τοξίνης δεν είναι γνωστά.
Η μέθοδος αυτή, θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με άλλα σοβαρά προβλήματα υγείας (πχ προχωρημένη ηλικία, σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα) που δεν τους επιτρέπουν να υποβληθούν σε πιο επεμβατική θεραπεία.
Διαστολή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα με μπαλόνι. Η μέθοδος αυτή εκτελείται υπό αναισθησία τύπου μέθης. Δια μέσο του στόματος τοποθετείται συρμάτινος οδηγός ο οποίος περνάει σε όλο το μήκος του οισοφάγου μέχρι το στομάχι. Μέσω του σύρματος τοποθετείται μπαλόνι διαστολών το οποίο τοποθετείται στο ύψος του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα. Η τοποθέτηση μπορεί να γίνει με άμεση όραση μέσω ενδοσκοπίου ή με την χρήση ακτινοσκόπησης. Αφού επιβεβαιωθεί η τοποθέτηση του διαστολέα στην επιθυμητή θέση εκτελείται το φούσκωμα του μπαλονιού σε προκαθορισμένη πίεση. Το μπαλόνι παραμένει φουσκωμένο για 60 δευτερόλεπτα και στην συνέχεια ξεφουσκώνεται και αφαιρείται. Με την μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται η βίαιη διαστολή του οισοφαγικού σφιγκτήρα με σκοπό την διατομή της ίνωσης και τμήματος των λείων μυϊκών ινών.
Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για παρακολούθηση περίπου 12 ώρες, ενώ 6 ώρες μετά την επέμβαση μπορεί να σιτιστεί υδρικά.
Οι επιπλοκές της διαστολής με μπαλόνι περιλαμβάνουν έντονο θωρακικό πόνο που αφορά το 15% των ασθενών και αντιμετωπίζεται με συνήθη παυσίπονα, ενώ στο 2-4% των ασθενών μπορεί να συμβεί ρήξη του οισοφάγου και ανάγκη για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Πολύ σπανιότερη επιπλοκή είναι η αιμορραγία που εκδηλώνεται αμέσως μετά την διαστολή. Ανεπιθύμητη ενέργεια της διαστολής με μπαλόνι είναι η ανάπτυξη γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης λόγω ανεπάρκειας του οισοφαγικού σφιγκτήρα. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση συμβαίνει σε περίπου 10% των ασθενών που υποβάλλονται σε επιτυχή διαστολή και συνήθως ελέγχεται εύκολα με φαρμακευτική αντιμετώπιση.
Με την μέθοδο αυτή το 60% των ασθενών ανακουφίζεται άμεσα από τα συμπτώματα του για διάστημα μεγαλύτερο από ένα χρόνο ενώ το 25% των ασθενών μένει χωρίς συμπτώματα για τα επόμενα πέντε χρόνια. Συνήθως το 30% των ασθενών θα χρειαστεί επανάληψη της διαστολής μετά από άλλοτε άλλο διάστημα.
Συγκριτικά με την μέθοδο Botox, η διαστολή με μπαλόνι υπερέχει λόγω του μεγαλύτερου διαστήματος ύφεσης των συμπτωμάτων της αχαλασίας.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Η λαπαροσκοπική μυοτομή κατά Heller είναι η μέθοδος εκλογής για την χειρουργική αντιμετώπιση για την αχαλασία του οισοφάγου. Η μυοτομή εφαρμόζεται με επιτυχία στις περιπτώσεις που η υπόλοιπη φαρμακευτική ή ενδοσκοπική θεραπεία αποτυγχάνει. Η μέθοδος Heller στοχεύει στην πλήρη χειρουργική διατομή των μυϊκών ινών στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου και στο αρχικό τμήμα του στομάχου. Μετά την διατομή των μυϊκών ινών, ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας δεν συσπάτε και έτσι επιτρέπει την ελεύθερη δίοδο των τροφών.
Για τον λόγω αυτό η μυοτομή συνοδεύεται απαραίτητα με θολοπλαστική είτε πρόσθια (θολοπλαστική Dor) είτε οπίσθια (θολοπλαστική Toupet) ώστε να εμποδίζεται η παλινδρόμηση γαστρικών υγρών προς τον οισοφάγο.
Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά δηλαδή μέσω τεσσάρων μικρών τομών. Έτσι είναι λιγότερο τραυματική με ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο. Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για μία ή δύο ημέρες.
Την ίδια ημέρα μπορεί να πίνει υγρά, και από την επόμενη ξεκινά να τρώει ελαφρά (βάση διαιτολογίου), ενώ φυσιολογική διατροφή επιτρέπεται μετά την δεύτερη εβδομάδα.
Η λαπαροσκοπική μυοτομή έχει ποσοστό επιτυχίας 95%, ενώ τα θετικά αποτελέσματα διάρκεια άνω της δεκαετίας στο 85-90% των χειρουργημένων. Η χειρουργική μέθοδος υπερτερεί των υπολοίπων θεραπευτικών μεθόδων τόσο στα ποσοστά άμεσης υποχώρησης των συμπτωμάτων όσο και στα ποσοστά μακροχρόνιας ανταπόκρισης.
Διαβάστε σχετικά άρθρα