Ο καρκίνος παγκρέατος είναι μια σιωπηλή, ύπουλη και άκρος επιθετική νόσος. Συνήθως εμφανίζεται σε ηλικίες άνω των 55 ετών και αφορά κυρίως άνδρες. Την τελευταία δεκαετία καταγράφεται στατιστικά σημαντική αύξηση του καρκίνου σε νεότερες ηλικίες. Σήμερα, είναι η τέταρτη συχνότερη αιτία θανάτου από καρκίνο στους άντρες, μετά από τον καρκίνο του πνεύμονα, του παχέος εντέρου και του προστάτη και η πέμπτη στις γυναίκες, μετά από τον καρκίνο του μαστού, του πνεύμονα, του παχέος εντέρου και των ωοθηκών.
Η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος είναι δύσκολη στα αρχικά στάδια αφού δεν εμφανίζει σαφή κλινικά συμπτώματα, γεγονός που καθυστερεί την πρώιμη θεραπευτική αντιμετώπιση και άρα επιδεινώνει την πρόγνωση της νόσου. Το 85% των ασθενών έχουν επιθετικό τύπο καρκίνου, που ονομάζεται αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος. Ενώ τη στιγμή της διάγνωσης το 80 – 85% των ασθενών έχουν μη χειρουργήσιμο καρκίνο με απομακρυσμένες μεταστάσεις ή περιοχική διασπορά και μόλις το 15% είναι χειρουργικά εξαιρέσιμος όγκος.
Η πλειοψηφίας των καρκίνων του παγκρέατος (95%) προέρχεται από την εξωκρινή μοίρα του οργάνου και διακρίνονται σε αδενοκαρκινώματα, κυσταδενοκαρκινώματα και λοβιακά. Ενώ το υπόλοιπο 5% των καρκίνων προέρχεται από την ενδοκρινή μοίρα του οργάνου. Από τους καρκίνους της εξωκρινούς μοίρας, το 90% είναι επιθετικά αδενοκαρκινώματα, με συνηθέστερη εντόπιση την κεφαλή του παγκρέατος και σπανιότερα στο σώμα και στην ουρά του οργάνου. Να σημειωθεί ότι το 15% των όγκων που αναπτύσσονται στο πάγκρεας δεν είναι αδενοκαρκινώματα και έχουν συχνά πολύ καλύτερη πρόγνωση. Δεδομένου ότι πολλοί ασθενείς με αυτούς τους όγκους θεραπεύονται συχνά μετά από τη χειρουργική επέμβαση. Τέτοιοι όγκοι είναι οι κυστικοί όγκοι, οι νευροενδοκρινικοί όγκοι, τα θηλώδη κυστικά νεοπλάσματα, οι κυψελιδικοί όγκοι του παγκρέατος και το λέμφωμα του παγκρέατος.
Συνοπτικά θα λέγαμε ότι, ο καρκίνος του παγκρέατος είναι επιθετικό αδενοκαρκίνωμα με εντόπιση κυρίως στην κεφαλή του οργάνου, που δύσκολα διαγιγνώσκεται έγκαιρα ενώ λόγω της ανατομικής θέσης του δίνει πολύ γρήγορα μεταστάσεις που τον καθιστούν ανεγχείρητο.
Ποιοι παράγοντες προδιαθέτουν στην εμφάνιση του καρκίνου του παγκρέατος;
Η ακριβής αιτιολογία του καρκίνου του παγκρέατος δεν είναι γνωστή. Υπάρχουν όμως τεκμηριωμένοι προδιαθεσικοί παράγοντες.
Κάπνισμα. Το κάπνισμα είναι ο σπουδαιότερος παράγοντας κινδύνου Οι νιτροζαμίνες που περιέχονται στον καπνό είναι αυτές που θεωρούνται υπεύθυνες για τον καρκίνο του παγκρέατος. Οι καπνιστές έχουν τουλάχιστον διπλάσια πιθανότητα να εκδηλώσουν την νόσο. Ενώ πολλοί ερευνητές πιστεύουν πως ο κίνδυνος αυτός, αυξάνεται ευθέως ανάλογα με την διάρκεια του καπνίσματος και την ποσότητα των τσιγάρων που καταναλώνονται.
Διατροφή. Είναι ο δεύτερος σε σπουδαιότητα παράγοντας κινδύνου. Η παχυσαρκία, η έλλειψη σωματικής άσκησης, η συχνή κατανάλωση κόκκινου κρέατος και λιπαρών καθώς και η χαμηλή κατανάλωση λαχανικών και φρούτων αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Αντίθετα υποστηρίζεται ότι, η μεσογειακή διατροφή (πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και αγνό ελαιόλαδα) δρα προστατευτικά.
Σακχαρώδης διαβήτης. Ενώ δεν είναι σαφές εάν είναι παράγοντας κινδύνου, ωστόσο έχει παρατηρηθεί ότι, πολύ συχνά οι ασθενείς εμφανίζουν σακχαρώδη διαβήτη λίγους μήνες έως 1-2 έτη πριν από την εμφάνιση του καρκίνου του παγκρέατος. Η εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη σε ασθενή ηλικίας άνω των 60 ετών πρέπει να προκαλεί υποψίες για την εμφάνιση της νόσου, και να υποβάλετε σε απεικονιστικό έλεγχο και ενδοσκοπικό υπέρηχο με την μέθοδο της ERCP.
Χρόνια παγκρεατίτιδα. Η χρόνια παγκρεατίτιδα σχετίζεται άμεσα με τον καρκίνο του παγκρέατος. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την πάροδο των χρόνων ώστε 4% των ατόμων που πάσχουν από χρόνια παγκρεατίτιδα θα εμφανίσου καρκίνο το παγκρέατος μετά από διάστημα περίπου 20 χρόνων.
Κληρονομικότητα και γενετικοί παράγοντες. Μεγάλο ποσοστό ασθενών με καρκίνο παγκρέατος έχουν μεταλλάξεις στα γονίδια KRAS2 και CDKN2. Επίσης το γονίδιο BRCA2 που συνδέεται με τον καρκίνο του μαστού σχετίστηκε πρόσφατα και με τον καρκίνο του παγκρέατος. Γενετικά σύνδρομα όπως το σύνδρομα της πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας MEN (multiple endocrine neoplasia), το σύνδρομο της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης FAP (familiar adenomatodous polyposis) και το σύνδρομο Gardner αποτελούν τεκμηριωμένους παράγοντες κινδύνου.
Ποια είναι τα κύρια συμπτώματα του καρκίνου του παγκρέατος;
Όπως έχει ήδη αναφερθεί, ο καρκίνος του παγκρέατος είναι σιωπηλός αφού εξελίσσεται πολύ γρήγορα χωρίς να εκδηλώνει θορυβώδη συμπτώματα.
Τα πρώιμα συμπτώματα είναι:
- Επίμονο κοιλιακό άλγος. Πόνος στο επιγάστριο, ακαθόριστος, αμβλύς, με αντανάκλαση στην οσφύ, εμφανίζεται στο 90% των περιπτώσεων. Σε αντίθεση με την παγκρεατίτιδα ο πόνος στο επιγάστριο δεν σχετίζεται απαραίτητα με την λήψη τροφής. Αρκετά συχνά ο ασθενής αναφέρει ακαθόριστα πεπτικά ενοχλήματα και αποστροφή στο κρέας ή τα λιπαρά γεύματα παρότι μέχρι πρόσφατα του ήταν αρεστά.
- Ανορεξία με πιθανή απώλεια βάρους και αίσθημα εύκολης κόπωσης. Πρώιμο σύμπτωμα είναι η σχετική ανορεξία με ή χωρίς μεταβολή του σωματικού βάρους η οποία πολύ συχνά αποδίδεται (ακόμα και από τους γιατρούς) σε ψυχολογικούς λόγους. Αίσθημα αδυναμίας και εύκολης κόπωση μπορεί να ταλαιπωρούν για μεγάλο διάστημα τον ασθενή χωρίς να μπορεί να βρεθεί σαφής αιτία. Σε κάθε άνθρωπο με παρόμοια συμπτώματα και ηλικίας άνω των 55ετών (ειδικά όταν συνυπάρχουν προδιαθεσιακοί παράγονται) πρέπει να γίνεται ενδελεχής απεικονιστικός και εργαστηριακός έλεγχος για καρκίνο κεφαλής παγκρέατος.
- Σακχαρώδης διαβήτης. Η αιφνίδια εμφάνιση διαβήτη πρέπει πάντα να προκαλεί αυξημένη υποψία για την νόσο. Η εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη σε ασθενή ηλικίας άνω των 60 ετών επιβάλει ενδελεχή απεικονιστικό και εργαστηριακό έλεγχο για καρκίνο παγκρέατος.
- Κατάθλιψη. Στην παγκόσμια βιβλιογραφία αναφέρεται πως είναι συχνότερη σε παγκρεατικά νεοπλάσματα. Μάλιστα σε μερικούς ασθενείς η κατάθλιψη προηγείται των λοιπόν ενοχλήσεων.
Σχετικά απώτερα συμπτώματα της νόσου είναι:
- Αποφρακτικός ίκτερος Ανώδυνος αποφρακτικός ίκτερος, με συνοδό υπέρχρωση ούρων και αποχρωματισμό κοπράνων, αποτελεί το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος. Συνήθως είναι το εύρημα που οδηγεί τον ασθενή στο γιατρό και μπορεί να εμφανισθεί προτού ο όγκος μεγαλώσει πολύ και διηθήσει και άλλα όργανα.
- Μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα. Μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου, ενώ σαν σύμπτωμα εμφανίζεται στο 10% των ασθενών.
Συμπτώματα που εμφανίζονται σε προχωρημένη νόσο.
- Σημαντική απώλεια βάρους, φτάνει τα όρια της καχεξίας, συνοδευομένη από ανορεξία, αδυναμία, εύκολη κόπωση και πιθανόν εμέτους.
- Μάζα στο επιγάστριο. Που ανακαλύπτεται τυχαία από τον ασθενή.
- Συμπτώματα από μεταστάσεις σε άλλα όργανα. Σε κάποιες περιπτώσεις ο ασθενής φτάνει στον ιατρό για συμπτώματα από ήδη υπάρχουσες μεταστατικές εστίες σε άλλα όργανα όπως το δωδεκαδάκτυλο, το στομάχι και το ήπαρ.
Πως τίθεται η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος;
Όπως έχει αναφερθεί, η πρώιμη διάγνωση είναι δύσκολη υπόθεση, διότι αφενός τα συμπτώματα αρχικά δεν είναι έντονα και δεν οδηγούν τον ασθενή στο γιατρό και αφετέρου η ανατομική θέση του παγκρέατος δεν επιτρέπει την καλή απεικόνιση του οργάνου. Για τους λόγους αυτούς, σε ασθενείς ηλικίας άνω των 55-60 ετών και ειδικά όταν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες, με άτυπο κοιλιακό άλγος, διαταραχές πέψης, ανορεξία με ή χωρίς απώλεια βάρους, και έστω και μικρή διαταραχή της καμπύλης σακχάρου θα πρέπει να τίθεται σοβαρά η υποψία του καρκίνου του παγκρέατος και να γίνεται εμπεριστατωμένος έλεγχος για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό του.
Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος
Οι εξετάσεις αίματος είναι δυνατόν να δείξουν τα ακόλουθα:
- Αναιμία. Συνήθως πρόκειται για μικρή πτώση του αιματοκρίτη
- Υπεργλυκαιμία. Μικρή ή και μεγαλύτερη αύξηση των τιμών του σακχάρου του αίματος
- Αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Είναι δυνατόν να παρατηρηθεί αύξηση των τρανσαμινασών (SGOT, SGPT) και αύξηση των αποφρακτικών ενζύμων ALP (αλκαλική φωσφατάση) και γ-GT.
- Αύξηση της ολικής χολερυθρίνης. Αύξηση των τιμών της χολερυθρίνης και ειδικά της άμεσης χολερυθρίνης, είναι ενδεικτική αποφρακτικού ίκτερου, που πιθανόν να οφείλεται σε στένωση του τελικού άκρου του χοληδόχου πόρου από αναπτυσσόμενο καρκίνο στην κεφαλή του παγκρέατος.
- Αύξηση των καρκινικών δεικτών. Από τους καρκινικούς δείκτες το CA 19-9 εμφανίζεται αυξημένο στο 80-90% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος. Παρότι δεν είναι δείκτης που αυξάνεται μόνο στον καρκίνο του παγκρέατος, η παρουσία του θέτει σοβαρή υποψία για την συγκεκριμένη νόσο και επιπλέον θεωρείται πολύ χρήσιμος για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου. Επίσης αύξηση μπορεί να εμφανίσουν και οι δείκτες CEA και CA-125
Απεικονιστικές εξετάσεις.
Οι απεικονιστικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για την ανεύρεση του καρκίνου του παγκρέατος είναι:
- Δυναμική αξονική τομογραφία κοιλίας. Με την αξονική τομογραφία ελέγχεται η κεφαλή το σώμα και η ουρά παγκρέατος καθώς και τα γείρω όργανα. Η αξονική μπορεί να δείξει τον όγκο, να προσδιορίσει την θέση και τις διαστάσεις του, την πιθανή επέκτασή του στους γύρω ιστούς και την ύπαρξη η όχι μεταστάσεων. Η αξονική είναι σημαντική εξέταση για την σταδιοποίση της νόσου προκειμένου να φανεί αν η πάθηση είναι χειρουργήσιμη ή όχι. Να σημειωθεί ότι, η διαδερμική παρακέντηση του όγκου για την λήψη βιοψιών, υπό αξονικό τομογράφο αντενδείκνυται σε όγκους που είναι χειρουργήσιμοι, λόγω του κινδύνου εμφύτευσης καρκινικών κυττάρων στην διαδρομή της βελόνας. Η διαδερμική παρακέντηση του όγκου ενδείκνυται μόνο σε μεταστατική νόσο, όπως για παράδειγμα η λήψη βιοψίας από μετάσταση στο ήπαρ.
- MRCP. (Μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατογραφία). Πρόκειται για μαγνητική απεικόνισης των χοληφόρων και του παγκρεατικού πόρου. Με την εξέταση αυτή γίνεται λεπτομερής απεικόνιση του τελικού άκρου του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου και δίνονται πληροφορίες για πιθανή διήθηση των πόρων αυτών. Είναι σημαντική εξέταση στην διαφορική διάγνωση του αποφρακτικού ίκτερου. Το μειονέκτημα της είναι ότι δεν μπορεί να δώσει πρώιμη διάγνωση και δεν μπορεί να γίνει λήψη βιοψιών από ύποπτες θέσεις. Για τον λόγω αυτό και επί υποψίας θα πρέπει να ακολουθείται απαραίτητα από την ERCP.
- ERCP. Η ERCP και ειδικά η χρήση του ενδοσκοπικού υπερήχου αποτελούν την εξέταση εκλογής στην διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος. Με την μέθοδο αυτή καθίσταται εφικτή:
1.Η ανεύρεση πρώιμων μορφών καρκίνου του παγκρέατος.
2.Η διερεύνηση ύποπτων ευρημάτων από την αξονική και την MRCP,
3.Η τεκμηρίωση των ευρημάτων της αξονικής και της MRCP
4.Η ακριβής σταδιοποίηση του καρκίνου του παγκρέατος
5.Η λήψη βιοψιών και κυτταρολογικού υλικού από τον παγκρεατικό πόρο και τον χοληδόχο πόρο για την ιστολογική επιβεβαίωση της νόσου
Με την μέθοδο της ERCP δύνεται η δυνατότητα χρήσης του ενδοσκοπικού υπερήχου. Πρόκειται για ειδικό ενδοσκόπιο πλαγίου φωτισμού στην άκρη του οποίου υπάρχει κάμερα άμεση όρασης και κεφαλή υπερήχου. Σήμερα διατίθενται ηχοενδοσκόπια γραμμικής διάταξης (linear) που έχουν πεδίο απεικόνισης 180ο και δίνουν τη δυνατότητα λήψης βιοψιών καθώς και ειδικοί λεπτοί καθετήρες (probes) για την καλύτερη απεικόνιση σε εξειδικευμένες περιπτώσεις και ανάλογα του οργάνου που εξετάζεται.
Ο υπέρηχος χρησιμοποιείται για να «διαβάσει» το εσωτερικό του οργάνου και να ανιχνεύσει την παρουσία ακόμα και λίγων χιλιοστών όγκους.
Με αυτόν τον τρόπο είναι δυνατή η ανίχνευση πρώιμων μορφών του καρκίνου του παγκρέατος και ειδικά στην κεφαλή του οργάνου, που αποτελεί και την κατεξοχήν θέση εντόπισης του καρκίνου του παγκρέατος. Διερευνούνται με απόλυτη ακρίβεια, ύποπτα ευρήματα της αξονική ή της μαγνητικής τομογραφίας, προκειμένου να διαπιστωθεί η προέλευσή τους. Επιπλέον, όμως, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος έχει τη δυνατότητα να ανιχνεύσει με μεγάλη ακρίβεια την ύπαρξη τοπικών λεμφαδένων (nodal disease ) και την λήψη βιοψιών με χρήση λεπτής βελόνης.
Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται η ιστολογική επιβεβαίωση της νόσο, μπούμε να γνωρίζουμε τον τύπο του καρκίνου και άρα την συμπεριφορά του, ενώ ταυτόχρονα είναι εφικτή η σταδιοποίηση του καρκίνου του παγκρέατος. Οι μέχρι τώρα μελέτες έχουν δείξει ότι ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι ανώτερος από την αξονική και τη μαγνητική τομογραφία τόσο στην ανίχνευση του πρωίμου καρκίνου του παγκρέατος όσο και την σταδιοποίηση της τοπικής νόσου κατά Τ (tumor) και Ν (nodes) ταξινόμηση. Αποτελεί επίσης την εξέταση εκλογής στη διάγνωση των κυστικών βλαβών στο πάγκρεας καθώς επιτρέπει τη λήψη υγρού με ασφάλεια, υπό άμεσο υπερηχογραφικό έλεγχο. Έτσι καθίσταται εφικτή η διαφορική διάγνωση της απλής κύστης του παγκρέατος από τα κυσταδενοκαρκινώματα.
Ποια είναι η θεραπεία;
Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος είναι η θεραπεία εκλογής και ίσως η μόνη αντιμετώπιση που μπορεί να θεραπεύσει ή να δώσει το μέγιστο προσδόκιμο ποιοτικής επιβίωσης. Για τον λόγω αυτό σε κάθε νεοδιαγνωσμένο καρκίνο παγκρέατος θα πρέπει να απαντηθούν τα εξής τρία ερωτήματα:
1. Ποιος είναι ο ιστολογικό τύπος του παγκρεατικού καρκίνου; Το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος είναι επιθετικό νεόπλασμα που δύσκολα αντιμετωπίζεται ακόμα και μετά επιτυχή χειρουργική αφαίρεση. Αντίθετα ο νευροενδοκρινής καρκίνος και το κυσταδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος, δίνουν πολύ καλά ποσοστά θεραπείας μετά μια επιτυχή χειρουργική αντιμετώπιση.
2. Ποια είναι η σταδιοποίηση του παγκρεατικού καρκίνου; Η σταδιοποίηση της νόσου βασίζεται στην ταξινόμηση κατά TNM όπως έχει τροποποιηθεί το 2002 από την Αμερικάνικη Επιτροπή για τον καρκίνο (AJCC/UICC). Πρέπει να σημειωθεί ότι, η σωστή σταδιοποίση του καρκίνου του παγκρέατος είναι τεράστιας σημασίας για την εκτέλεση της ενδεδειγμένη θεραπείας. Περιληπτικά σας αναφέρω ότι, δίνεται μεγάλη σημασία αν ο όγκος περιορίζεται μέσα στο παρέγχυμα του παγκρέατος (δηλαδή είναι μικρότερο ή ίσος των 2 εκ. Τ1, Τ2), αν ο καρκίνος επεκτείνεται εκτός των ορίων του παγκρέατος αλλά δεν διηθεί την κοιλιακή αορτή ή την άνω μεσεντέρια αρτηρία ( Τ3 ), αν ο καρκίνος επεκτείνεται εκτός των ορίων του παγκρέατος διηθεί την κοιλιακή αορτή ή την άνω μεσεντέρια αρτηρία ή φλέβα ( Τ4 ), αν υπάρχουν ή όχι περιοχικοί διηθημένοι λεμφαδένες, αν υπάρχουν ή όχι απομακρυσμένες μεταστάσεις σε άλλα όργανα.
3. Ποια είναι η βιολογική κατάσταση του ασθενούς; Η ηλικία και η φυσική κατάσταση του ασθενούς καθώς και οι πιθανών συνυπάρχουσες παθήσεις (καρδιακή, αναπνευστική, νεφρική λειτουργία) θα πρέπει να λαμβάνονται σημαντικά υπόψη. Οι χειρουργικές επεμβάσεις του παγκρέατος είναι επεμβάσεις μεγάλης βαρύτητας που καταπονούν σημαντικά τον οργανισμό του ασθενούς. Δεν είναι λοιπόν λογικό να υποβάλλονται σε τέτοιου τύπου επεμβάσεις ασθενείς με σοβαρά προβλήματα υγείας η μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης ακόμα και αν πληρούνται τα κριτήρια εξαιρεσιμότητας του καρκίνου.
Μετά την απάντηση των τριών αυτών ερωτημάτων οι ασθενείς κατατάσσονται σε δύο ομάδες. Για κάθε ομάδα εφαρμόζεται η ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση που στοχεύει στην μεγιστοποίηση των ωφελειών και την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών.
- Χειρουργικά εξαιρέσιμος καρκίνος του παγκρέατος σύμφωνα με τον πλήρη και ενδεδειγμένο προεγχειρητικό έλεγχο.
Στην κατηγορία των χειρουργικά εξαιρέσιμων καρκίνων ανήκουν οι όγκοι με μέγεθος μικρότερο ή ίσο των 2 εκατοστών, που δεν επεκτείνονται έξω από τα όρια του παγκρέατος και δεν διηθούν γειτονικούς λεμφαδένες, όργανα, αγγεία και δεν εμφανίζουν μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα. Για τους ασθενείς που ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση, έχουν και τα υψηλότερα ποσοστά θεραπείας ή το μέγιστο προσδοκώμενο όφελος. Το είδος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τη θέση του όγκου.
Για τους όγκους που βρίσκονται στην κεφαλή του παγκρέατος η επέμβαση Whipple είναι επέμβαση εκλογής. Για τους όγκους που βρίσκονται στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος, η περιφερική παγκρεατεκτομή μαζί με την αφαίρεση του σπλήνα είναι η ενδεδειγμένη χειρουργική επέμβαση. Μετά την χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη η συμπληρωματική χημειοθεραπεία ή/ και ακτινοθεραπεία. Πρέπει να αναφερθεί ότι, σε μικρό ποσοστό ασθενών, και παρότι έχει γίνει πλήρης προεγχειρητικός έλεγχος, είναι πιθανό να διαπιστωθεί κατά την διάρκεια του χειρουργείου η διήθηση των αγγείων που συνδέονται με το πάγκρεας, δηλαδή της άνω μεσεντέριου φλέβας και της άνω μεσεντέριου αρτηρίας. Σε τέτοια περίπτωση δεν είναι δυνατή η συνέχιση της χειρουργικής επέμβασης.
- Μη Χειρουργικά εξαιρέσιμος καρκίνος του παγκρέατος.
Στην κατηγορία των μη χειρουργικά εξαιρέσιμων καρκίνων ανήκουν οι όγκοι με μέγεθος μεγαλύτερο των 2 εκατοστών, που επεκτείνονται έξω από τα όρια του παγκρέατος και διηθούν γειτονικούς λεμφαδένες ή όργανα και κυρίως οι όγκοι του παγκρέατος που διηθούν την άνω μεσεντέριο αρτηρία και φλέβα ή την πυλαίο φλέβα. Επίσης ανήκουν και οι περιπτώσεις με μεταστατική νόσο σε απομακρυσμένα όργανα όπως για παράδειγμα το ήπαρ.
Σε αυτή την κατηγορία η χειρουργική είναι παρηγορητικού τύπου και στοχεύει στην αντιμετώπιση τριών κύριων προβλημάτων, που είναι η αντιμετώπιση του αποφρακτικού ίκτερου, η απόφραξη του δωδεκαδακτύλου και ο πόνος ως εξής:
- Αποφρακτικός ίκτερος. Η ενδεδειγμένη μέθοδος αντιμετώπισης του αποφρακτικού ίκτερου σε μη χειρουργικά εξαιρέσιμους καρκίνους του παγκρέατος είναι η ERCP. Με την μέθοδο αυτή επιχειρείται η αναίμακτη ενδοσκοπική σφικτηροτομή, ο καθετηριασμός του χοληδόχου πόρου και η τοποθέτηση κυρίως μεταλλικών αυτόδιατεινόμενων stent (ενδοπροθέσεων) προκειμένου να εξασφαλιστεί η ομαλή εκροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο και να εμποδιστεί η περαιτέρω στένωση του πόρου. Οι παλαιότερα εφαρμοζόμενες χειρουργικές επεμβάσεις των χολοπεπτικών αναστομώσεων τείνουν να εγκαταλειφθούν αφού ουσιαστικά έχουν αντικατασταθεί από την ERCP. Οι επεμβάσεις αυτές εφαρμόζονται μόνο αν για κάποιο λόγω δεν είναι εφικτής η ενδοσκοπική θεραπεία. Δείτε εικόνες εδώ
- Απόφραξη του δωδεκαδακτύλου. Η απόφραξη του δωδεκαδακτύλου προκαλείται από την διήθηση του τοιχώματός του και την απόφραξη του αυλού του. Η επέμβαση εκλογής είναι η γάστρο-έντερο αναστόμωση δηλαδή η αναστόμωση του στομάχου με τμήμα της νήστιδος προκειμένου να παρακάμπτεται το αποφραγμένο δωδεκαδάκτυλο. Επιπλέον σήμερα η στένωση του δωδεκαδακτήλου αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά (πολύ συχνά κατά την διάρκεια της ERCP) με τοποθέτηση μεταλλικών stent δωδεκαδακτύλου. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται μια αιματηρή χειρουργική επέμβαση.
- Πόνος. Ο πόνος είναι βασανιστικό σύμπτωμα που αφορά το 60% των ασθενών. Είναι δυνατόν να προσφερθεί ανακούφιση για διάστημα έως 4 μηνών με διήθηση των σπλαχνικών νεύρων. Επίσης χρησιμοποιούνται ισχυρά ναρκωτικά αναλγητικά φάρμακα.
Όλοι οι ασθενείς με ανεγχείρητο καρκίνο παγκρέατος και μεταστατική νόσο υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.
Διαβάστε σχετικά άρθρα