Οι ηπατικές μεταστάσεις αποτελούν ένα συχνό πρόβλημα στην χειρουργική ογκολογία. Και αυτό διότι το ήπαρ αποτελεί το δεύτερο σε συχνότητα όργανο εμφάνισης μεταστάσεων μετά τους λεμφαδένες. Επιπλέον δεν είναι λίγες οι φορές που η αρχική διάγνωση ενός όγκου, όπως για παράδειγμα ο καρκίνος του παχέος εντέρου, μπορεί να συνοδεύεται με την εμφάνιση ηπατικών μεταστάσεων. Η σύγχρονη χειρουργική ογκολογία οφείλει αφενός να προλαμβάνει την εκδήλωση των ηπατικών μεταστάσεων και αφετέρου να τις αντιμετωπίζει θεραπευτικά.
Τί ονομάζεται πρωτοπαθής όγκος και τί μεταστατικός όγκος;
Πρωτοπαθής όγκος, ονομάζεται η αρχική εμφάνιση (συσσώρευση) των καρκινικών κυττάρων στο όργανο από το οποίο και προέρχεται το νεόπλασμα. Για παράδειγμα όταν λέμε ότι, κάποιος πάσχει από πρωτοπαθή όγκο παχέος εντέρου, σημαίνει ότι, τα καρκινικά κύτταρα προέρχονται από τα κύτταρα που σχηματίζουν το παχύ έντερο.
Μεταστατικός όγκος, ονομάζεται η νέα συσσώρευση καρκινικών κυττάρων, που οφείλεται στην μετανάστευση των κυττάρων του πρωτοπαθούς όγκου σε άλλο απομακρυσμένο όργανο του σώματος. Για παράδειγμα όταν λέμε μεταστατικός όγκος ήπατος (ηπατική μετάσταση), εννοούμε την εμφάνιση ενός νεοπλασματικού όγκου στο ήπαρ, ο οποίος όμως, δεν προέρχεται από ηπατικά κύτταρα, αλλά από τα κύτταρα κάποιου άλλου απομακρυσμένου οργάνου του σώματος. Πρωτοπαθής όγκος παχέως εντέρου με ηπατικές μεταστάσεις. Σημαίνει ότι, το νεόπλασμα αρχικά εμφανίστηκε στο παχύ έντερο και στην συνέχεια τα καρκινικά κύτταρα μετανάστευσαν και στο ήπαρ.
Τί ονομάζουμε ηπατικές μεταστάσεις και πόσο συχνές είναι;
Ηπατική μετάσταση είναι η εμφάνιση και ανάπτυξη νεοπλασματικών όγκων (ενός ή και περισσοτέρων) στο ήπαρ, από καρκινικά κύτταρα που προέρχονται από άλλο όργανο του σώματος και όχι από τα ίδια τα ηπατικά κύτταρα.
Το ήπαρ αποτελεί το δεύτερο σε συχνότητα όργανο εμφάνισης μεταστάσεων μετά τους λεμφαδένες. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο μεταστατικός καρκίνος του ήπατος είναι συχνότερος από τον πρωτοπαθή καρκίνο το ήπατος σε αναλογία 20/1, που σημαίνει ότι, οι ηπατικές μεταστάσεις του ήπατος είναι 20 φορές συχνότερες από τον πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος.
Οι όγκοι που δίνουν συχνότερα μεταστάσεις στο ήπαρ είναι ο καρκίνος του πνεύμονα ,του παχέος εντέρου, του μαστού, το μελάνωμα και ακολουθούν ο καρκίνος του προστάτη, του παγκρέατος, του στομάχου, του νεφρού, του τραχήλου της μήτρας, τα νευροενδοκρινή νεοπλάσματα (NETs) κ.ά. Έχει υπολογιστεί ότι, το 40 – 50% των ασθενών (δηλαδή σχεδόν οι μισοί) με πρωτοπαθή εστία σε κάποιο όργανο του σώματός τους, έχουν εμφανίσεις ή πρόκειται να εμφανίσουν ηπατική μετάσταση.
Επιπλέον δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις κατά τις οποίες διαγιγνώσκεται πρώτα η ηπατική μετάσταση ενός όγκου, και στη συνέχεια ανακαλύπτεται ο πρωτογενής καρκινικός όγκος. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις, είναι εξαιρετικά δύσκολο να εντοπιστεί η πρωτογενής καρκινική εστία, παρά τις εξελιγμένες απεικονιστικές εξετάσεις. Στην περίπτωση αυτή η μετάσταση χαρακτηρίζεται ως «αγνώστου» ή «λανθάνουσας πρωτοπαθούς εστίας».
Είναι παραδοσιακά γνωστό ότι, αν ένας καρκίνος δώσει μεταστάσεις, τότε η νόσος παύει να θεωρείται τοπική και χαρακτηρίζεται ως συστηματική (μεταστατική νόσος).
Οι ηπατικές μεταστάσεις που προέρχονται από το κόλον (παχύ έντερο) και το ορθό, αποτελούν την εξαίρεση του κανόνα. Όπως έχει αποδείξει τεκμηριωμένη κλινική έρευνα 30 ετών ηπατικές μεταστάσεις παχέος εντέρου έχουν καλή πρόγνωση, μακροπρόθεσμη επιβίωση, ακόμα και θεραπείας. Από όλα τα μεταστατικά καρκινώματα του ήπατος, εκείνο που ενδιαφέρει περισσότερο είναι του παχέος εντέρου, αφενός λόγω της αυξημένης συχνότητας, αφετέρου λόγω της πιθανότητας θεραπείας ακόμα και ίασης μετά από ηπατεκτομή.
Πού οφείλεται η αυξημένη συχνότητα των ηπατικών μεταστάσεων;
Οι λόγοι και οι μηχανισμοί που εξηγούν την αυξημένη συχνότητα των ηπατικών μεταστάσεων δεν είναι πλήρως γνωστοί. Εντούτοις, σημαντικό ρόλο στην αυξημένη συχνότητα ηπατικών μεταστάσεων παίζει η διπλή αιμάτωση του ήπατος. Το ήπαρ εκτός της αρτηριακής αιμάτωση από την ηπατική αρτηρία και της φλεβικής αιμάτωσης μέσω των ηπατικών φλεβών, λαμβάνει αίμα και από την πυλαία φλέβα, η οποία σχηματίζεται από την συνένωση όλων των φλεβικών αγγείων του εντέρου (παχύ και λεπτό έντερο) και του σπλήνα. Επιπλέον, η παρουσία πόρων στο ενδοθήλιο των πυλαίων κολποειδών του ήπατος, διευκολύνουν τη διείσδυση των καρκινικών κυττάρων στο ηπατικό παρέγχυμα. Τα νεοπλασματικά κύτταρα μεταφέρονται στο ήπαρ κυρίως, μέσο της πυλαίας φλέβας, της συστηματική κυκλοφορίας, και του πλούσιου λεμφαγγειακού δίκτυο της περιοχής του ήπατος. Αυτός είναι και ο λόγος που πιθανόν αιτιολογεί την αυξημένη συχνότητα ηπατικών μεταστάσεων σε πρωτοπαθή καρκίνο του παχέος εντέρου.
Ποιά είναι τα συνηθέστερα συμπτώματα των ηπατικών μεταστάσεων και πως διαγιγνώσκονται ;
Στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις τα συμπτώματα τους καλύπτονται ή μπορεί να οφείλονται στον πρωτοπαθή όγκο από όπου και έχουν δοθεί οι μεταστάσεις. Σε ένα μικρότερο ποσοστό (περίπου 5%) η έναρξη των συμπτωμάτων οφείλεται στην ανάπτυξη των ηπατικών μεταστάσεων και ουσιαστικά δεν διαφέρουν από την συμπτωματολογία του πρωτοπαθούς ηπατικού καρκίνου (ηπάτωμα). Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι: βύθιο άλγος στο επιγάστριο και το δεξιό υποχόνδριο, άτυπη πυρετική κίνηση, ανορεξία με απώλεια βάρους, διάταση κοιλίας (ασκίτης) και πιθανόν ίκτερος.
Η διάγνωση των ηπατικών μεταστάσεων τίθεται με τον συνήθη απεικονιστικό έλεγχο: υπέρηχος ήπατος, αξονική η μαγνητική τομογραφία, και σε ορισμένες περιπτώσεις PET-CT. Από τις εργαστηριακές εξετάσεις αίματος μπορεί να διαπιστωθεί: αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, αύξηση των τρανσαμινασών (SGOT, SGPT), καθώς και αύξηση των καρκινικών δεικτών AFP, CEA, TPA, CEA 19-9.
Αξίζει να σημειωθεί ότι, για ένα κύτταρο που προέρχεται από καρκίνο του εντέρου, για να φτάσει να δώσει ανιχνεύσιμες από αξονική τομογραφία (> 1 εκατοστό) ηπατικές μεταστάσεις, απαιτούνται 20 με 30 κυτταρικοί διπλασιασμοί. Αυτό σημαίνει ότι, για να γίνει ορατή μία ηπατική μετάσταση χρειάζονται 3 με 5 χρόνια.
Ποιά είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων;
Η μόνη αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων είναι η χειρουργική επέμβαση του ήπατος, με τους διάφορους τύπους ηπατεκτομών.
Από όλους τους ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις, αυτοί που πραγματικά θα ωφεληθούν από την χειρουργική αντιμετώπιση, είναι οι ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις που προέρχονται από καρκίνο του παχέος εντέρου, οι ασθενείς με μεταστατικές βλάβες που περιορίζονται στο ήπαρ, μεταστάσεις από όγκο του Wilm’s, η μονήρη ηπατική μετάσταση από καρκίνο του νεφρού, και οι μεταστάσεις που προέρχονται από εντοπισμένα νευροενδοκρινή νεοπλάσματα (NETs).
Ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις από άλλους όγκους όπως από μελάνωμα, από καρκίνο μαστού, στομάχου, πνεύμονα και ουροδόχου κύστεως δεν επωφελούνται ουσιαστικά από την χειρουργική αντιμετώπιση λόγω του ότι, η παρουσία ηπατικών μεταστάσεων σ’ αυτές τις περιπτώσεις είναι σύγχρονη με διάχυτες αιματογενείς μεταστάσεις και ουσιαστικά καθιστούν την νόσο γενικευμένη.
Η χειρουργική αντιμετώπιση των ηπατικών είναι εξαιρετικά ωφέλιμη στην θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών που πάσχουν από καρκίνο του παχέος εντέρου (κόλον και ορθό).
Αξίζει να σημειωθεί ότι, στον καρκίνο του παχέος εντέρου ένα μεγάλο ποσοστό της τάξης του 25% έχει ήδη ηπατικές μεταστάσεις, με την αρχική διάγνωση της νόσου και ένα ποσοστό 50% των ασθενών θα αναπτύξει ηπατικές μεταστάσεις στο μέλλον.
Αν η ηπατική μετάσταση δεν αντιμετωπισθεί, τότε ο χρόνος επιβίωσης του ασθενούς δύσκολα ξεπερνάει τους 12μήνες. Αντιθέτως, η ηπατεκτομή όταν είναι χειρουργικά εφικτή – δηλαδή περίπου στο 15-20% των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις από καρκίνο παχέος εντέρου – εξασφαλίζει 5ετή επιβίωση σε ποσοστό 30-50%.
Οι σύγχρονες θεραπευτικές μέθοδοι, στην αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων και ειδικά αυτό που προέρχονται από καρκίνο του παχέος εντέρου είναι οι ακόλουθες:
- Χειρουργική αφαίρεση των ηπατικών μεταστάσεων (ηπατεκτομές)
- Συστηματική χημειοθεραπεία
- Περιοχική χημειοθεραπεία μέσο της ηπατικής αρτηρίας (hepatic artery infusion pump,
HAI)
- Προεγχειρητική συστηματική χημειοθεραπεία (neoadjuvant) και μετεγχειρητική
χημειοθεραπεία (adjuvant)
- Θερμική καταστροφή μεταστάσεων RF (radiofrequency ablation), MW (microwave
ablation), και κρυοθεραπεία.
- Χημειοεμβολισμός ηπατικής αρτηρίας
- Ανοσοθεραπεία
- Συνδυασμοί των προυγούμενων
Ηπατεκτομές
Όπως ήδη έχει αναφερθεί, η μόνη ουσιαστική θεραπεία των ηπατικών μεταστάσεων από πρωτοπαθές καρκίνο του παχεός εντέρου είναι η χειρουργική επέμβαση. Εντούτοις, μόλις το 20% των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις πληρούν τα κριτήρια προκειμένου να υποβληθούν σε θεραπευτική ηπατεκτομή.
Η επιλογή των ασθενών που θα ωφεληθούν από την χειρουργική επέμβαση είναι θεμελιώδους αξίας για την επίτευξη καλών αποτελεσμάτων.
Τα κριτήρια επιλογής (περιληπτικά) όπως προτείνονται από την American Hepato-Pancreato-Biliary Association αφορούν:
1. Την εκτίμηση της λειτουργικότητας του ήπατος όπως αυτή εκφράζεται κυρίως
από το σύστημα Child-Pugh,, και την ογκομέτρηση του ήπατος (CT volumetry).
2. Την δυνατότατα πλήρους εκτομής των ηπατικών μεταστάσεων R0. Η χειρουργική επέμβαση με πλήρη αφαίρεση των ηπατικών μεταστάσεων σε υγιή όρια, ονομάζεται R0. Πλήρης αφαίρεση χωρίς υγιή όρια είναι R1. Μερική αφαίρεση ηπατικών μεταστάσεων λέγεται R2.
3. Τον όγκο του εναπομείναντος ήπατος μετά την ηπατεκτομή. Θα πρέπει να διασφαλιστεί ότι, το εναπομείναν ήπαρ θα είναι λειτουργικό, και θα έχει όγκο, τουλάχιστον το 30% του υγιούς ηπατικού παρεγχύματος.
4. Την παρουσία εξωηπατικών μεταστάσεων. Η ύπαρξη και άλλων (εκτός ήπατος) μεταστάσεων, η λεμφαδενική διασπορά στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο, κατά μήκος της ηπατική αρτηρίας ή του αλληρείου τρίποδα αποτελούν σχετική αντένδειξη ηπατεκτομής.
Παρότι ο κυρίαρχος ρόλος της R0 ηπατεκτομής είναι αδιαμφισβήτητος για την θεραπευτική αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων, σήμερα πρώτη μας επιλογή είναι η διατήρηση όσο το δυνατόν περισσότερου ηπατικού παρεγχύματος. Για τον λόγο αυτό είναι σκόπιμο ο χειρουργός να επιλέξει ακόμα και R1 ή R2 ηπατεκτομές τις οποίες μπορεί να συμπληρώσει με RF ή MV. Ας σημειωθεί ότι, είναι απαραίτητο να διατηρηθεί το 30% του συνολικού όγκου του ήπατος ως φυσιολογικό ήπαρ μετά από ηπατεκτομή, για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος ηπατικής ανεπάρκειας, που αποτελεί την κύρια πηγή νοσηρότητας και θνητότητας μετά από ηπατεκτομή.
Χημειοθεραπεία
Σήμερα η χρήση νέων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων όπως τα άντι αγγειογενετικά, τα άντι-EGFR έχουν σχεδόν διπλασιάσει την επιβίωση των ασθενών. Το σημαντικότερο όμως είναι ότι, διαπιστώνεται ταχεία σμίκρυνση των ηπατικών μεταστάσεων και συνεπώς μια υποσταδιοποίηση της νόσου. Συνεπώς, ένα ποσοστό 10-15% των μη χειρουργήσιμων ασθενών μπορεί να καταστούν χειρουργήσιμοι, απολαμβάνοντας ουσιαστικά τα ευεργετικά αποτελέσματα μιας R0 ηπατεκτομής.
Περιοχική χημειοθεραπεία μέσο της ηπατικής αρτηρίας (hepatic artery infusion pump, HAI)
Ειδικός αρτηριακός καθετήρας τοποθετείται στην ηπατική αρτηρία (μέσω της γαστροδωδεκαδακτυλικής) ενώ το εξωτερικό άκρο του καθετήρα συνδέετε με αντλία (Infusaid) ή με τύμπανο το οποίο τοποθετείτε κάτω από το δέρμα. Με την μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται περιοχική χημειοθεραπεία, αφού η χορήγηση των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων φτάνει απευθείας στο ήπαρ. Η λογική πίσω από την περιοχική ενδαρτηριακή χημειοθεραπεία του ήπατος ξεκινά, από το γεγονός ότι το σύνολο των νεοπλασμάτων του ήπατος λαμβάνουν σχεδόν όλη την αιμάτωσή τους από την ηπατική αρτηρία, αρκετά δε χημειοθεραπευτικά φάρμακα όπως η fluorodeoxyuridine (FUDR) αλλά και άλλα πιο σύγχρονα υφίστανται ηπατική απορρόφηση της τάξης του 90%, πετυχαίνοντας έτσι πολύ υψηλές συγκεντρώσεις στο όργανο, με ασήμαντη συστηματική τοξικότητα στα υπόλοιπα όργανα του σώματος.
Η χρησιμότητα της μεθόδου (HAI) έχει μελετηθεί διεξοδικά σε μεγάλες προοπτικές μελέτες και έχει αποδειχτεί χωρίς καμία αμφιβολία ότι, πρόκειται για μια πολύ δραστική μέθοδο στον έλεγχο των ηπατικών μεταστάσεων.
Ειδικά σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις από καρκίνο παχέος εντέρου, που δεν πληρούν κριτήρια ηπατεκτομής, ο ειδικός καθετήρας της ηπατικής αρτηρίας τοποθετείται κατά την διάρκεια της πρώτης επέμβασης για το έντερο. Σκοπός μας είναι, να χρησιμοποιηθεί η περιοχική χημειοθεραπεία μέσο της ηπατικής αρτηρίας είτε ως neoadjuvant (για την υποσταδιοποίηση της νόσου) είτε ως συνδυασμό με συστηματική (λιγότερο τοξική) χημειοθεραπεία.
Θερμική καταστροφή μεταστάσεων με RFA (Radio Frequency Ablation)
Η μέθοδος RFA βασίζεται στην εντοπισμένη διοχέτευση υψηλής θερμικής ενέργειας, μέσο ηλεκτροδίων, απευθείας πάνω στην ηπατική μετάσταση. Δεδομένου ότι η θερμοκρασία εντός του όγκου κυμαίνεται μεταξύ 100-500 0C, οι πρωτεΐνες μετουσιώνονται και τα καρκινικά κύτταρα καταστρέφονται, δημιουργώντας μια ζώνη νέκρωσης που περιβάλλει το ηλεκτρόδιο. Το υγιές ηπατικό παρέγχυμα προστατεύεται από την πυλαία κυκλοφορία του ήπατος ενώ για την βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων εκτελείται χειρισμός Pringle. Η μέθοδος αυτή είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε πολλαπλές μεταστάσεις διαμέτρου <3 cm. Μεταστατικοί ηπατικοί όγκοι με μέγεθος από 1 έως 3 εκατοστά καταστρέφονται με χρήση ενός ηλεκτροδίου, ενώ για όγκους μεγίστης διαμέτρου >4 cm χρησιμοποιούνται πολλαπλά ηλεκτρόδια προκειμένου να επιτευχθεί σφαιρικό έγκαυμα περιφερικά της βλάβης και σε απόσταση πέραν του 1εκατοστού. Η μέθοδος πρέπει να σχεδιαστεί με τέτοιο τρόπο, ώστε οι ζώνες της πηκτικής νέκρωσης να επικαλύπτονται, προκειμένου να εξασφαλιστεί πλήρης καταστροφή του όγκου. Η ζώνη θερμική καταστροφής υγιούς
ηπατικού παρεγχύματος πέραν του όγκου πρέπει να έχει πλάτος 1 cm προκειμένου να εξασφαλιστεί η καταστροφή των καρκινικών κυττάρων σε υγιή όρια. Γενικά, η εφαρμογή του RFA αποφεύγεται πολύ κοντά σε αγγειακές δομές, όπως η ηπατική πύλη ή η κάτω κοίλη φλέβα και οι ηπατικές φλέβες και ειδικά κοντά σε μεγάλα χολαγγεία, τα οποία εύκολα μπορεί να καταστραφούν, με συνέπεια επιπλοκές όπως χοληφόρα συρίγγια και απόστημα.
Η μέθοδος RFA μπορεί να γίνει είτε με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση είτε λαπαροσκοπικά είτε ακόμα και διαδερμικά. Η διαδερμική προσέγγιση είναι λιγότερο επεμβατική και συνήθως δεν χρειάζεται νοσηλεία. Το μειονέκτημα της διαδερμικής RFA είναι η δυσκολία και σε ορισμένες περιπτώσεις η αδυναμία να ανίχνευση και να στοχεύσει με επιτυχία την ηπατική μετάσταση. Επίσης ορισμένες ανατομικές θέσεις του ήπατος είναι διαδερμικά απροσπέλαστες ή συνοδεύονται με αυξημένο τραύμα των υγειών ιστών. Η λαπαροσκοπική RFA προσπέλαση αντιπροσωπεύει μια ασφαλή ελάχιστα επεμβατική μέθοδο. Γενικά η ανοιχτή επέμβαση είναι πρώτης επιλογής όταν πρόκειται για πολλαπλές μεταστάσεις και ειδικά σε τμήματα του ήπατος που η λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι δύσκολη.
Περίπου ένα μήνα μετά την θερμική καταστροφή των ηπατικών μεταστάσεων εκτελείται αξονική τομογραφία ήπατος προκειμένου να ελέγχει το αποτέλεσμα της επέμβασης. Το αποτέλεσμα της αξονικής πρέπει να δείχνει πλήρη νέκρωση των ηπατικών μεταστάσεων, δηλαδή μη πρόσληψη σκιαγραφικού στην αρτηριακή φάση του ήπατος. Τρείς μήνες μετά την πρώτη αξονική, εκτελείται και νέα αξονική ήπατος προκειμένου να τεκμηριώσει την νέκρωση των μεταστάσεων. Αν τα αποτελέσματα δεν είναι τα αναμενόμενα ή σε περίπτωση αμφιβολίας θα πρέπει και πάλι να γίνει στοχευόμενη θερμική καταστροφή RFA.
Η μέθοδος RFA δεν υποκαθιστά τις ηπατεκτομές (RO) αντίθετα μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά προκειμένου να διατηρηθεί μεγαλύτερο μέρος ηπατικού παρεγχύματος. Επιπλέον καταλαμβάνει σημαντική θέση στην θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις που δεν πληρούν τα κριτήρια για ηπατεκτομές. Θα μπορούσα να πω ότι, ειδικά σε ασθενείς με πολλαπλές ηπατικές μεταστάσεις διαμέτρου μικρότερης ή ίσης των 3εκατοστών (που δεν μπορούν να υποβληθούν σε ηπατεκτομή) αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την θεραπευτική τους αντιμετώπιση.
Θερμική καταστροφή μεταστάσεων με μικροκύματα MWA (Micro waves Ablation)
Η μέθοδος MWA στηρίζεται στην ίδια φιλοσοφία καταστροφής των καρκινικών κυττάρων που βασίζεται και η μέθοδος RFA. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου MWA συγκριτικά με την RFA είναι η ταχύτερη διάδοση της θερμικής ενέργειας και η δυνατότητα να παράγεται μέσο των μικροκυμάτων μια ευρύτερη ζώνη καταστροφής, αφού η ενέργεια των μικροκυμάτων δεν φαίνεται να περιορίζεται από την απανθράκωση και την ιστική αφυδάτωση των ιστών όπως συμβαίνει με τα ραδιοκύματα.
Διαβάστε σχετικά άρθρα