Χοληδοχολιθίαση ενδοσκοπική αναίμακτη αντιμετώπιση με τεχνική ERCP

Χοληδοχολιθίαση ονομάζεται η παρουσία λίθου εντός του χοληδόχου πόρου.

Η ενδοσκοπική ανάστροφη χολάγγειο-παγκρεατογραφία (ERCP) αποτελεί σήμερα, την πιο σύγχρονη και ενδεδειγμένη μέθοδο αντιμετώπισης της λιθίασης του χοληδόχου πόρου. Είναι μέθοδος αναίμακτη και ανώδυνη η οποία εφαρμόζεται ακόμα και χωρίς γενική αναισθησία. Στην πράξη, η μέθοδος αυτή μπορεί να υποκαταστήσει την χειρουργική επέμβαση ή ακόμη να την συμπληρώσει όπου χρειάζεται.

Τι είναι ο χοληδόχος πόρος;

Ο χοληδόχος πόρος είναι ο ανατομικός “σωλήνας” μέσω του οποίου το ήπαρ, αποχετεύει την χολή που παράγεται από τα ηπατικά κύτταρα στο έντερο. Συγκεκριμένα, ο χοληδόχος πόρος αποχετεύει την παραγόμενη χολή, στο τμήμα του εντέρου που ακολουθεί αμέσως μετά το στομάχι και ονομάζεται δωδεκαδάκτυλο. Η χοληδόχος κύστη, είναι το ανατομικό στοιχείο στο οποίο αποθηκεύεται η χολή που παράγεται από το ηπατικό κύτταρο και συνδέεται με τον χοληδόχο πόρο μέσω του κυστικού πόρου. Η χολή που αποθηκεύεται στην χοληδόχο κύστη αλλά και αυτή που συνεχώς παράγεται από το ηπατικό κύτταρο διοχετεύονται μέσω του χοληδόχου πόρου στο δωδεκαδάκτυλο. Το τελικό άκρο του χοληδόχου πόρου, συνενώνεται με το τελικό άκρο του παγκρεατικού πόρου, σχηματίζοντας το φύμα Vater στην δεύτερη μοίρα του δωδεκαδάκτυλου. Η χολή που παράγεται στο ήπαρ είναι απαραίτητη για την διάσπαση και απορρόφηση των λιπών της τροφής στο έντερο.

χοληδοχολιθίαση

Τι είναι η χοληδοχολιθίαση;

Η παρουσία λίθου μέσα στον χοληδόχο πόρο ονομάζεται χοληδοχολιθίαση. Οι λίθοι του χοληδόχου πόρου διακρίνονται σε δευτεροπαθείς, οι οποίοι σχηματίζονται στην χοληδόχο κύστη και μέσο του κυστικού πόρου φτάνουν στον χοληδόχο πόρο, και σε πρωτοπαθείς, οι οποίοι σχηματίζονται από την αρχή μέσα στον χοληδόχο πόρο. Η λιθίαση της χοληδόχου κύστης, εμφανίζεται με συχνότητα 15-20% στον γενικό πληθυσμό. Ενώ το 15% των ασθενών, με λιθίαση της χοληδόχου κύστης, έχουν και λιθίαση του χοληδόχου πόρου. Η πιθανότητα της χοληδοχολιθίασης, αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας έτσι ώστε στις ηλικίες μεταξύ 50 και 60 ετών η συχνότητα της ανεβαίνει στο 25%. Είναι φανερό λοιπόν ότι, δεν πρόκειται για μια σπάνια πάθηση των χοληφόρων και συνεπώς θα πρέπεί πάντα να ελέγχεται και ειδικά σε περιπτώσεις ήδη υπάρχουσας χολολιθίασης.

Με τι συμπτώματα εκδηλώνεται ή χοληδοχολιθίαση ;

Τα ποιο συχνά συμπτώματα είναι τα ακόλουθα:

Κωλικοειδές άλγος στο άνω δεξιό μέρος της κοιλίας
Πυρετός με ρίγος
Ίκτερος . Δηλαδή αύξηση της ολικής χολερυρθρίνης του αίματος, με συνέπεια την κίτρινη χροιά του δέρματος και των οφθαλμών.

Η χοληδοχολιθίαση, μπορεί επίσης να εκδηλωθεί με εικόνα οξείας παγκρεατίτιδας. Αυτό συμβαίνει όταν, οι λίθοι του χοληδόχου πόρου προκαλέσουν απόφραξη του φύματος Vater, και παλινδρόμηση χολής στον παγκρεατικό πόρο.

Πώς αντιμετωπίζεται η χοληδοχολιθίαση με την μέθοδο της ERCP ;

Η ERCP είναι η πλέον σύγχρονη, και ενδεδειγμένη μέθοδος αντιμετώπισης της χοληδοχολιθίαση. Σε περιπτώσεις μάλιστα, που ο ασθενής έχει γνωστή λιθίαση της χοληδόχου κύστης (χολολιθίαση) και ταυτόχρονα λιθίαση του χοληδόχου πόρου (χοληδοχολιθίαση), παγκοσμίως η θεραπευτική τακτική επιβάλει πρώτα την ενδοσκοπική αφαίρεση του λίθου του χοληδόχου πόρου με την μέθοδο της ERCP και στην συνέχεια την χειρουργική (λαπαροσκοπική ή ρομποτική) αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.

Η θεραπεία της χοληδοχολιθίασης με την μέθοδο της ERCP έχει ως εξής:

Ο ασθενής παραμένει νηστικός για περίπου 8 ώρες, ώστε το στομάχι να μη περιέχει καθόλου τροφές.
Στην συνέχεια, οδηγείται στην ειδικά διαμορφωμένη αίθουσα, όπου παρουσία αναισθησιολόγου λαμβάνει κάποιου βαθμού αναισθησία. Συνήθως μέθη.
Όταν ο ασθενής βρίσκεται σε πλήρη καταστολή, (χωρίς να αισθάνεται οτιδήποτε) ο εξειδικευμένος στην τεχνική ιατρός, εισέρχεται με το πλάγιο ενδοσκόπιο από το στόμα προκειμένου να φτάσει στην δεύτερη μοίρα του δωδεκαδάκτυλου. Στο σημείο αυτό, αναγνωρίζει του φύμα του Vater (δείτε εικόνες) το οποίο και καθετηριάζει.
Ακολουθεί η σκιαγράφηση του χοληδόχου πόρου, προκειμένου να διαπιστωθεί ο αριθμός και το μέγεθος των λίθων και ακολουθεί η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή του σφικτήρα του Odi.
Ανάλογα με το μέγεθος, ή/και την σύσταση των λίθων επιλέγεται ο καταλληλότερος τρόπος αφαίρεση τους. Όταν οι λίθοι είναι μικροί μπορεί να αφαιρεθούν με καθετήρες τύπου μπαλόνι, σε μεγαλύτερου λίθους χρησιμοποιούνται διάφοροι καθετήρες τύπου Basket, ενώ σε συμπαγείς μεγάλους λίθους, που δεν είναι δυνατή η αφαίρεση τους από την διάμετρο της σφιγκτηροτομής, γίνεται λιθοτριψία με ειδικές συσκευές λιθοτριψίας. Σε ένα μικρό ποσοστό, (<1%) ιδιαίτερα μεγάλων και σκληρών λίθων είναι πιθανόν, να μην επιτευχθεί ο πλήρης κατακερματισμός τους, και άρα η αφαίρεση τους από τον πόρο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τοποθετείται προσωρινή πλαστική ενδοπρόθεση (pig-tail stent) και ακολουθεί επανάληψη της επέμβασης μετά ενός μήνα.
Μετά το τέλος της ενδοσκόπησης, ο αναισθησιολόγο “ξυπνάει” τον ασθενή, ο οποίος μεταφέρεται στον θάλαμο του για παρακολούθηση. Την επόμενη ημέρα, μπορεί να λάβει εξιτήριο από το νοσοκομείο ή να υποβληθεί σε προγραμματισμένη λαπαροσκοπική ή ρομποτική χολοκυστεκτομή, αν συνυπάρχει και λιθίαση της χοληδόχου κύστης.

χοληδοχολιθίαση

Με την χρήση καθετήρα τύπου basket, ο λίθος του χοληδόχου πόρου συλλαμβάνεται και στην συνέχεια αφαιρείται μέσω της διάνοιξης του φύματος από την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή του σφιγκτήρα του Odi.

χοληδοχολιθίαση

Μικρότερου μεγέθους λίθοι ή συγκρίματα μεγαλύτερων λίθων μετά λιθοτριψίας, αφαιρούνται επιτυχώς με καθετήρες τύπου μπαλόνι.

χοληδοχολιθίαση

Ακτινοσκοπική εικόνα λιθίασης του χοληδόχου πόρου. Στην πρώτη εικόνα η σκιαγράφηση του πόρου εμφάνισε δύο λίθους. Στην δεύτερη εικόνα το βέλος δείχνει τον λίθο.

lxp5

Στο κάτω άκρο του χοληδόχου πόρου παρουσία μικρού χολόλιθου, ο οποίος μετακινείται με την χρήση ειδικού καθετήρα τύπου μπαλόνι. Στην δεύτερη εικόνα ο λίθος αποβάλλεται από τον χοληδόχο πόρο.

lxp6

Παρουσία μεγάλου λίθου εντός διατεταμένου χοληδόχου πόρου. Τοποθέτηση πλαστικής ενδοπρόθεσης τύπου pig-tail stent.

lxp7

Ενδοσκοπική εικόνα του αυλού του δωδεκαδάκτυλου. Στην πρώτη εικόνα φαίνεται ο καθετήρας τύπου μπαλόνι και η αφαίρεση των λίθων του χοληδόχου πόρου. Στην δεύτερη εικόνα η αφαίρεση των λίθων από τον χοληδόχο πόρο έχει ολοκληρωθεί.

Ποια τα οφέλη, αντιμετώπισης της χοληδοχολιθίασης με την τεχνική της ERCP;

Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση, της λιθίασης του χοληδόχου πόρου με την τεχνική της ERCP, αποτελεί παγκοσμίως, παγιωμένη ιατρική τακτική. Με την μέθοδο αυτή εξασφαλίζεται, η αναίμακτη αντιμετώπιση της λιθίασης έχοντας ουσιαστικά μετατρέψει μια χειρουργική πάθηση σε ενδοσκοπική. Η χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης ανεξάρτητα της τεχνικής (λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά) επιβάλλει, την διάνοιξη του χοληδόχου πόρου, την αφαίρεση του λίθου και στην συνέχει την συρραφή του πόρου και την τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης του χοληδόχου πόρου (σωλήνας Kehr), ο οποίος εξέχετε του κοιλιακού τοιχώματος και διατηρείται σε αυτή τη θέση για διάστημα περίπου δεκατεσσάρων ημερών. Με την ERCP αποφεύγονται οι χειρουργικοί χειρισμοί και οι ιστικές κακώσεις. Μετά την αφαίρεση των λίθων ο ασθενής παραμένει για παρακολούθηση ένα εικοσιτετράωρο και στην συνέχεια επιστρέφει στις καθημερινές δραστηριότητες του χωρίς καμία ενόχληση.

Δείτε Ενδοσκοπικές εικόνες αφαίρεσης λίθων του χοληδόχου πόρου
Δείτε Ακτινοσκοπικές εικόνες Χοληδοχολιθίασης
Δείτε εικόνες ERCP Διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση της χολαγγειίτδας

Διαβάστε σχετικά άρθρα