Dr. ΣΑΡΗΤΖΟΓΛΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ
MD, Ph.D. , FRCS

ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΕΝΔΟΣΚΟΠΟΣ

Saritzoglou-web

Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Επικοινωνία

Ιατρείο:

Κολοκοτρώνη 13, Χαλάνδρι

Γραμματειακή Υποστήριξη:

210-6106393 όλο το 24ωρο

210-6847346  210-6862110

Κινητό Ιατρού: 6974442287

Email: info@saritzoglou.com

Αναζήτηση Ιατρικών Θεμάτων (Γράψτε λέξεις ή φράσεις)

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατος

Εισαγωγή στις βασικές έννοιες των παθήσεων.

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατοςΔιαγνωστικές και θεραπευτικές εξελίξεις.

blank

Παθήσεις Όρχεων

Υδροκήλη Κιρσοκήλη

Χειρουργική και Τεχνολογία

Ψαλίδι Υπερήχων RF - Μικροκύματα Διαθερμία

Bookmark Us

general surgeon 
general surgeon 

Online χρήστες

Έχουμε 18 επισκέπτες σε σύνδεση

Στατιστικά

Επισκέπτες: 2399298
RSS 2.0

Join me on Google+

Βρείτε μας στο Facebook

saritzoglou facebook

Δείτε χειρουργικά video's

saritzoglou facebook

Protected by Copyscape

Οξεία παγκρεατίτιδα

Τι είναι παγκρεατίτιδα;

Παγκρεατίτιδα είναι η νόσο του παγκρέατος που χαρακτηρίζεται από οξεία φλεγμονή του οργάνου. Η εμφάνιση της παγκρεατίτιδας οφείλεται, σε διαφυγή ενεργοποιημένων παγκρεατικών ενζύμων από τα παγκρεατικά κύτταρα στο υπόλοιπο όργανο ή σε ενεργοποίηση, ανενεργών ενζύμων εντός του παγκρεατικού ιστού. Σε φυσιολογικές συνθήκες τα ένζυμα που παράγονται από το πάγκρεας (άκρος απαραίτητα για την πέψη και απορρόφηση των τροφών) είτε με την ενεργή μορφή τους, είτε ανενεργά, οδηγούνται μέσο του κύριου παγκρεατικού πόρου στο δωδεκαδάκτυλο όπου και αναμιγνυόμενα με την χολή επιτελούν την διαδικασία της πέψης. – για περισσότερες πληροφορίες δείτε εδώ.
Σε περίπτωση που εμποδιστεί η ομαλή αποβολή των ενζύμων προς το δωδεκαδάκτυλο ή υπάρξει διαφυγή τους (από τα ζυμογόνα κοκκία όπου αποθηκεύονται) εντός των κυττάρων που τα παράγουν, ξεκινάει μια σειρά αντιδράσεων που οδηγεί στην «αυτοπεψία» του παγκρέατος και χαρακτηρίζεται ως παγκρεατίτιδα. Ειδικότερα η κιτοκινάση που παράγεται εντός του παγκρεατικού παρεγχύματος μετατρέπει το ανενεργό θρυψινογόνο σε ενεργό θρυψίνη που προκαλεί έντονη πρωτεολυτική δράση και καταστρέφει δομές του οργάνου. Σε περίπτωση ενεργοποίησης της ανενεργής προελαστάσης σε ελαστάση προκαλείτε βλάβη στα τοιχώματα των αγγείων και η νόσος εξελίσσεται σε βαριά αιμορραγική παγκρεατίτιδα. Τα ενεργοποιημένα, πρωτεολυτικά και λιπολυτικά ένζυμα προκαλούν οίδημα του παγκρεατικού ιστού, αγγειακή βλάβη και ισχαιμία του οργάνου. Επίσης εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος προκαλώντας βλάβη και σε άλλα απομακρυσμένα όργανα όπως στους πνεύμονες, στους νεφρούς και στα αγγεία.

pankreatitida-teliko

Ποια είναι η σταδιοποίηση της παγκρεατίτιδα;

Με βάση την βαρύτητα της νόσου, η παγκρεατίτιδα ταξινομείται σε δύο κατηγορίες.

  • Ήπια οξεία παγκρεατίτιδα. Είναι η συνηθέστερη μορφή παγκρεατίτιδας και αφορά το 80% των ασθενών που θα εμφανίσουν την νόσο. Χαρακτηρίζεται από οίδημα του παγκρέατος, με μικρού βαθμού η και χωρίς δυσλειτουργία του αναπνευστικού, ενώ η εξέλιξή της, υπό φαρμακευτική αγωγή, είναι γρήγορα ιάσιμη χωρίς επιπλοκές.
  • Σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα. Αφορά μικρό αριθμό ασθενών και χαρακτηρίζεται από νέκρωση του παγκρεατικού ιστού, δυσλειτουργία απομακρυσμένων οργάνων (πνευμόνων, νεφρών, αγγείων) που μπορεί να εξελιχθεί σε πολυοργανική ανεπάρκεια, με σοβαρές επιπλοκές που είναι δυνατόν να οδηγήσουν, ακόμα και στον θάνατο.


Ανάλογα με την κλινική συμπτωματολογία της παγκρεατίτιδας διακρίνονται τέσσερεις κατηγορίες της νόσου, που σχετίζονται με τη πρόγνωση της νόσου.

  • Οξεία παγκρεατίτιδα. Η οποία εμφανίζεται αιφνίδια, σε προηγούμενα ασυμπτωματικούς ασθενής και υποχωρεί πλήρως μετά την θεραπεία.
  • Οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα. Η οποία εκδηλώνεται, με επανειλημμένες κρίσης οξείας παγκρεατίτιδας, οι οποίες υποχωρούν, ο ασθενής γίνεται ασυμπτωματικός και υποτροπιάζουν και πάλι. Εδώ κατατάσσεται η παγκρεατίτιδα που οφείλεται σε χοληδοχολιθίαση.
  • Χρόνια παγκρεατίτιδα. χαρακτηρίζεται από χρόνιο πόνο στην κοιλιά, συμπτώματα που μπορεί να βελτιώνονται αλλά χωρίς να υποχωρούν τελείως. Παρουσιάζεται παγκρεατική ανεπάρκεια που εκδηλώνεται με δυσαπορρόφηση των λιπών και ινσουλινο – εξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη.
  • Χρόνια υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα. χαρακτηρίζεται από αιματολογικές εξετάσεις που θυμίζουν οξεία παγκρεατίτιδα οι οποίες όμως δεν φτάνουν ποτέ τα φυσιολογικά επίπεδα και κυμαίνονται ανάλογα με την εξέλιξη της νόσου. Η μορφή αυτή χαρακτηρίζει την παγκρεατίτιδα που οφείλεται σε κατάχρηση αλκοόλ.


Ποια είναι τα αίτια της παγκρεατίτιδας;

chronicpancreatitis
Τα αίτια που μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή του παγκρέατος και άρα παγκρεατίτιδα είναι πολλά. Η λιθίαση της χοληδόχου κύστης, η χοληδοχολιθίαση και η κατάχρηση αλκοόλ είναι οι συνηθέστερες αιτίες και ευθύνονται για το 85% όλων των παγκρεατίτιδων. Σπανιότερα αίτια είναι η υπερασβεστιαιμία, η υπερλιπιδαιμία, ορισμένα φάρμακα (φαρμακευτική παγκρεατίτιδα) και ο τραυματισμός του παγκρέατος.
Αναλυτικά τα αίτια της παγκρεατίτιδας είναι τα παρακάτω:

  • Λιθίαση της χοληδόχου κύστης - Χοληδοχολιθίαση. Η παρουσία λίθων, συμπεριλαμβανομένης της λάσπης και της μικρολιθίασης, στα χοληφόρα είναι η συνηθέστερη αιτία οξείας παγκρεατίτιδας και αφορά το 75-80% των περιπτώσεων. Οι λίθοι της χοληδόχου κύστης μεταναστεύουν μέσο του κυστικού πόρου, στον χοληδόχο πόρο (χοληδοχολιθίαση), προκαλώντας παροδική απόφραξη του παγκρεατικού πόρου, με συνέπεια αύξηση της πίεσης εντός αυτού με ή χωρίς παλινδρόμηση χολής που οδηγεί στην οξεία παγκρεατίτιδα. Συνήθως πρόκειται για ήπια οξεία παγκρεατίτιδα που ανταποκρίνεται εύκολα στη θεραπευτική αγωγή.
  • Κατανάλωση αλκοόλ. (αλκοολική παγκρεατίτιδα) Η κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων (80gr/ημέρα) οινοπνεύματος για μεγάλο χρονικό διάστημα (άνω των πέντε ετών) οδηγεί σε χρόνια φλεγμονώδη βλάβη του παγκρέατος που στην αρχή εκδηλώνεται με συμπτώματα οξείας παγκρεατίτιδας, ενώ σταδιακά οδηγεί σε χρόνια παγκρεατίτιδα. Εντούτοις ακόμα και η περιστασιακή κατανάλωση μεγάλης ποσότητας αλκοόλ, ειδικά όταν συνδυάζεται με μεγάλα λιπαρά γεύματα μπορεί να προκαλέσει οξεία παγκρεατίτιδα.
  • Φάρμακα. (φαρμακευτική παγκρεατίτιδα). τα συνηθέστερα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα είναι τα κορτικοστεροειδή (κορτιζόνη), τα οιστρογόνα, οι τετρακυκλίνες, η αζαθειοπρίνη και τα αναβολικά. Η φαρμακευτική παγκρεατίτιδα, συνήθως είναι ήπια, και θεραπεύεται με την διακοπή του φαρμάκου.
  • Υπερασβεστιαιμία. Η αυξημένη συγκέντρωση ασβεστίου στο αίμα είναι αιτία πρόκληση οξείας παγκρεατίτιδας. Η συνηθέστερη αιτία υπερασβεστιαιμίας είναι ο υπερπαραθυρεοειδισμός
  • Υπερλιπιδαιμία – υπερτριγλυκεριδαμία. Αυξημένες τιμές λιπιδίων η τριγλυκεριδίων στο αίμα είναι δυνατόν να προκαλέσουν οξεία παγκρεατίτιδα. Η κατανάλωση μεγάλων και λιπαρών γευμάτων, ειδικά όταν συνοδεύονται με κατανάλωση αλκοόλ αποτελούν συνήθη αιτία παγκρεατίτιδας. Επίσης υπάρχει και η Οικογενής Υπερλιπιδαιμία που συνδέεται με οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα.

Ποια είναι τα συμπτώματα της οξείας παγκρεατίτιδα;

Τα συμπτώματα της οξείας παγκρεατίτιδας συνήθως εμφανίζονται μετά το γεύμα ή την κατανάλωση οινοπνεύματος. Το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι οξύ κοιλιακό άλγος που εμφανίζεται στο άνω μέρος της κοιλιάς, το επιγάστριο και αντανακλά προς την πλάτη (οσφύ).
Ο πόνος είναι έντονος, φτάνει την μέγιστη ένταση του σε λίγα λεπτά και παραμένει συνεχής. Συνήθως ο πόνος, συνοδεύεται από ναυτία, εμετό και διάταση της κοιλιάς (μετεωρισμός).
Χαρακτηριστικό του πόνου της οξείας παγκρεατίτιδας είναι η ελαφρά βελτίωση, όταν ο ασθενής σκύβει προ τα εμπρός. Σε βαριά παγκρεατίτιδα, εμφανίζεται ταχυκαρδία, εφίδρωση, πτώση της πίεσης (υπόταση) και πυρετός που φτάνει τους 380C. Το κύριο σύμπτωμα που οδηγεί τον ασθενή στον γιατρό είναι το οξύ κοιλιακό άλγος.

la-pancreatitisysutratamiento1

Πως γίνεται η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδα;

Το ιστορικό της πάθησης και η κλινική εξέταση από τον γιατρό θέτουν την υποψία της νόσου, η οποία επιβεβαιώνεται με τις ακόλουθες εξετάσεις.

Εργαστηριακές εξετάσεις.

Αμυλάση αίματος. Η μέτρηση της αμυλάσης του αίματος αποτελεί την ποιο συνηθισμένη εξέταση για την διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Η τιμή της αμυλάσης αυξάνεται πάνω από το τριπλάσιο της φυσιολογικής της τιμής με την έναρξη της νόσου ενώ υποχωρεί σταδιακά τις επόμενες ημέρες για να επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα μέσα σε διάστημα περίπου μιας εβδομάδας. Σταθερά υψηλές ή σταδιακά αυξανόμενες τιμές αμυλάσης πέραν των 7 ημερών από την έναρξη της νόσου σχετίζεται με εμφάνιση επιπλοκών. Παρόλα αυτά, αύξηση της αμυλάσης του αίματος μπορεί να υπάρξει και σε άλλες παθήσεις που δεν σχετίζονται με το πάγκρεας, όπως σε μακροαμυλασαιμία, σε θρόμβωση μεσεντέριων αγγείων, σε ρήξη εξωμητρίου κύησης, σε ειλεό και σε άλλα.
Αμυλάση ούρων. Η αυξημένη τιμή της αμυλάσης των ούρων είναι όψιμος δείκτης παγκρεατίτιδας, αφού η τιμή της παραμένει αυξημένη και μετά την διόρθωση της αμυλάσης του αίματος.
Λιπάση αίματος. Η αύξηση της λιπάσης είναι πιο αξιόπιστος δείκτης οξείας παγκρεατίτιδας από ότι η αμυλάση, μιας και το ένζυμο αυτό παράγεται μόνο στο πάγκρεας.
Από τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, αύξηση των τανσαμινασών (SGOT, SGPT), αύξηση της γαλακτικής δεϋδρογονάσης (LDH), αύξηση του σακχάρου του αίματος, ενώ ανάλογα με την βαρύτητα της παγκρεατίτιδας μπορεί να εμφανιστεί υποξαιμία, (δηλαδή ελάττωση του οξυγόνου του αίματος), αύξηση της ουρίας, μείωση του ασβεστίου, μείωση του αιματοκρίτη και μικρή αύξηση της χολερυθρίνης.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Το υπερηχογράφημα κοιλίας είναι η συνηθέστερη και ποιο εύχρηστη εξέταση. Μπορεί να δείξει το οίδημα στην περιοχή του παγκρέατος, ασαφοποίηση του περιγράμματός του, ύπαρξη περιπαγκρεατικού υγρού, διάταση παγκρεατικού πόρου καθώς και την παρουσία λίθων στα χοληφόρα.

Αξονική τομογραφία της άνω κοιλίας.
Αποτελεί την καλύτερη απεικονιστική μέθοδο για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας και την παρακολούθηση της πορείας της νόσου. Η πραγματοποίησή της, με τη χορήγηση per os (από το στόμα) και ενδοφλέβιου σκιαγραφικού, απεικονίζει με μεγάλη ακρίβεια τη φλεγμονή του οργάνου ενώ χρησιμοποιείται και στην διαφορική διάγνωση άλλων παθήσεων που μπορεί να έχουν παρόμοια εκδήλωση με την οξεία παγκρεατίτιδα. Επίσης η αξονική προτείνεται να επαναληφθεί δύο εβδομάδες μετά την εκδήλωση της νόσου για τον ελέγχω πιθανών τοπικών επιπλοκών.

Ποια είναι η θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδα;


Στην θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας θα πρέπει πάντα να επιδιώκετε η συντηρητική (φαρμακευτική) αντιμετώπιση. Στις περιπτώσεις όμως, που η παγκρεατίτιδα επιμένει ή παρουσιάζει επιπλοκές είναι επιτακτική η ανάγκη χειρουργικής αντιμετώπισης ή σε περιπτώσεις λιθιασικής παγκρεατίτιδας η ενδοσκοπική αντιμετώπισης με την μέθοδο της ERCP.  

Συντηρητική αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας.

Στόχος της συντηρητικής θεραπείας είναι η καταστολή της εξωκρινής λειτουργίας του παγκρέατος που αφορά την παραγωγή και έκκριση παγκρεατικών ενζύμων, την αναστολή δράσης των παγκρεατικών ενζύμων την εξουδετέρωση των κυτταρικών μεσολαβητών (κυτταροκινών) την ρύθμιση των υγρών και ηλεκτρολυτών και την ανακούφιση του πόνου. Ο ασθενής με παγκρεατίτιδα εισάγεται στο νοσοκομείο, διακόπτεται η σίτιση ενώ χορηγούνται υγρά και ηλεκτρολύτες ανάλογα με τις ανάγκες του. Από φαρμακευτικής πλευράς χορηγούνται αναστολείς της γαστρικής έκκρισης με κύριο εκπρόσωπο, αυτή των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (πραζόλες, PPI), ισχυρά αναλγητικά όπως πεθιδίνη, και αναστολής της παγκρεατικής έκκρισης όπως η σωματοστατίνη. Η χορήγηση και το είδος των αντιβιοτικών εξαρτάται από την βαρύτητα της νόσου τον αιτιολογικό παράγοντα καθώς και την εμφάνιση επιπλοκών.

Χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας.


Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται μόνο για την αντιμετώπιση των επιπλοκών της οξείας παγκρεατίτιδας. Ειδικότερα σε περιπτώσεις νεκρωτικής παγκρεατίτιδας επιβάλλεται η χειρουργική αφαίρεση των νεκρωμάτων προκειμένου να αποφευχθεί η σήψη. Ο σχηματισμός παγκρεατικής ψευδοκύστης ή παγκρεατικού αποστήματος αντιμετωπίζονται με χειρουργική παροχέτευση του παγκρέατος. Το πότε θα χρειαστεί χειρουργική επέμβαση εξαρτάται από την βαρύτητα της παγκρεατίτιδας, την ανταπόκριση της συντηρητικής θεραπείας και την εμφάνιση επιπλοκών που δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν με φάρμακα. Η δυναμική αξονική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής, τόσο για την διάγνωση των επιπλοκών όσο και για τον σχεδιασμό της απαιτούμενης χειρουργικής παρέμβασης. Επίσης σε ασθενείς που πάσχουν από παγκρεατίτιδα λόγω χολολιθίασης, προτείνεται η πρώιμη χειρουργική επέμβαση, της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, εντός των πρώτων 72 ωρών. Μελέτες έχουν δείξει ότι, ασθενείς με λιθιασική παγκρεατίτιδα που εξέρχονται από το νοσοκομείο χωρίς χολοκυστεκτομή, έχουν έναν κίνδυνο 25% να εμφανίσουν και πάλι οξεία παγκρεατίτιδα.

Ο ρόλος της ERCP στην αντιμετώπιση της οξείας λιθιασικής παγκρεατίτιδας


Η ERCP κατέχει ακρογωνιαίο ρόλο στην αιτιολογική θεραπευτική αντιμετώπιση της βαριάς οξείας παγκρεατίτιδας και την πρόληψη των επιπλοκών της.

ERCP-Figure-2
Ασθενής που πάσχουν από σοβαρή οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα και διαπιστώνεται χοληδοχολιθίαση πρέπει να υποβάλλονται πρώιμα σε ERCP προκειμένου να γίνει ενδοσκοπική σφικτηροτομή και αφαίρεση του λίθου ή των λιθιασικών συγκριμάτων (λάσπη) από τον χοληδόχο πόρο. Ουσιαστικά η ERCP αποτελεί σήμερα την ασφαλέστερη και αναίμακτη μέθοδο αντιμετώπισης της αιτίας της λιθιασικής παγκρεατίτιδας. Με την μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται η άρση του μηχανικού κωλύματος ( δηλαδή λίθος ή δυλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi) ενώ εξασφαλίζεται η ανεμπόδιστη ροή των παγκρεατικών ενζύμων μέσο του παγκρεατικού πόρου προς του δωδεκαδάκτυλο και ταυτόχρονα προλαμβάνεται η παλινδρόμηση της χολής από τον χοληδόχο πόρο προς το πάγκρεας.

Σειρά μελετών έχουν δείξει ότι, η πρώιμη ERCP (δηλαδή εντός 48 ωρών μετά την αρχή των συμπτωμάτων) στην οξεία παγκρεατίτιδα ως επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση, έχει αποβεί σωτήρια σε ασθενείς με οξεία πυώδη χολαγγειίτιδα, σε ασθενείς με εμφάνιση σημείων σήψης και σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας. Η πρώιμη αφαίρεση των λίθων από τον χοληδόχο πόρο μειώνει την επικινδυνότητα της σοβαρής οξείας παγκρεατίτιδας προλαμβάνοντας την εμφάνιση σηπτικών επιπλοκών.

Επιπλέον πρώιμη ERCP είναι επιβεβλημένη σε ασθενείς που μαζί με τη οξεία παγκρεατίτιδα εμφανίζουν αυξημένη τιμή χολερυθρίνης (χολερυθρίνη αίματος >2 mg/dl) δηλαδή αποφρακτικό ίκτερο.

Ασθενείς που εμφανίζουν οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα χωρίς εμφανής λίθο των χοληφόρων πόρων ή της χοληδόχου κύστης είναι πιθανόν να πάσχουν από λειτουργική διαταραχή του σφικτήρα Oddi. Στους ασθενείς αυτούς η μέθοδος της ERCP μπορεί να θέσει την διάγνωση της νόσου ελέγχοντας με μανομετρία την λειτουργία του σφιγκτήρα και ταυτόχρονα να θεραπεύσει, εκτελώντας ενδοσκοπική σφικτηροτομή.

Σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς, με σύνθετα προβλήματα υγείας και λιθίαση της χοληδόχου κύστης, που εμφανίζουν οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα, προτείνεται η μέθοδος της ERCP προκειμένου να γίνει ενδοσκοπική σφικτηροτομή, αν δεν είναι ασφαλής η χειρουργική επέμβαση της χολοκυστεκτομής. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η χειρουργική επέμβαση ενώ ταυτόχρονα μειώνεται σημαντικά η πιθανότητα επανεμφάνισης της οξείας παγκρεατίτιδας. Η τακτική αυτή εφαρμόζεται σε μεγάλης ηλικίας, υψηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς, όπου η χειρουργική χολοκυστεκτομή συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά επιπλοκών.

Συνοπτικά οι θεραπευτικές ενδείξεις της ERCP στην αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας είναι:

  • Βαριά οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα
  • Παγκρεατίτιδα που συνοδεύεται με αποφρακτικό ίκτερο (χολερυθρίνη αίματος >2 mg/dl)
  • Παγκρεατίτιδα με συνοδό σηψαιμία Παγκρεατίτιδα με συνοδό χολαγγειίτιδα
  • Υποτροπιάζουσα οξεία παγκρεατίτιδα, λόγω λειτουργικών διαταραχών του σφιγκτήρα του Oddi
  • Σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα όταν δεν είναι ασφαλής η χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.
Επιμέλεια κειμένων - φωτογραφιών Dr. Σαρητζόγλου Ιωάννης
bahellas