Dr. ΣΑΡΗΤΖΟΓΛΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ
MD, Ph.D. , FRCS

ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΕΝΔΟΣΚΟΠΟΣ

Saritzoglou-web

Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Επικοινωνία

Ιατρείο:

Κολοκοτρώνη 13, Χαλάνδρι

Γραμματειακή Υποστήριξη:

210-6106393 όλο το 24ωρο

210-6847346  210-6862110

Κινητό Ιατρού: 6974442287

Email: info@saritzoglou.com

Αναζήτηση Ιατρικών Θεμάτων (Γράψτε λέξεις ή φράσεις)

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατος

Εισαγωγή στις βασικές έννοιες των παθήσεων.

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατοςΔιαγνωστικές και θεραπευτικές εξελίξεις.

blank

Παθήσεις Όρχεων

Υδροκήλη Κιρσοκήλη

Χειρουργική και Τεχνολογία

Ψαλίδι Υπερήχων RF - Μικροκύματα Διαθερμία

Bookmark Us

general surgeon 
general surgeon 

Online χρήστες

Έχουμε 63 επισκέπτες σε σύνδεση

Στατιστικά

Επισκέπτες: 2399343
RSS 2.0

Join me on Google+

Βρείτε μας στο Facebook

saritzoglou facebook

Δείτε χειρουργικά video's

saritzoglou facebook

Protected by Copyscape

Θολοπλαστική κατά Nissen

Η χειρουργικής αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης απασχόλησε τους χειρούργους από της αρχές του προηγούμενου αιώνα, όταν για πρώτης φορά το 1930 η πάθηση της παλινδρόμησης σχετίσθηκε με την ύπαρξη διαφραγματοκήλης. Οι πρώτες χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παλινδρόμησης, σχεδιάσθηκαν με στόχο τη διόρθωση της διαφραγματοκήλης και την αποκατάσταση των ανατομικών σχέσεων του οισοφάγου και του στομάχου με το διάφραγμα. Οι επεμβάσεις αυτές είχαν μεγάλο ποσοστό υποτροπών και έτσι έγινε αντιληπτό ότι, για την αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, δεν έφτανε μόνο η αποκατάσταση των ανατομικών σχέσεων της διαφραγματοκήλης. Και αυτό είναι σωστό, αφού ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός του στομάχου είναι πολυπλοκότερος. Από τότε μέχρι σήμερα περιγράφθηκαν, εφαρμόσθηκάν και τροποποιήθηκαν πολλές επεμβάσεις, με σκοπό τη αποκατάσταση του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού του στομάχου και για αυτό το λόγω, οι επεμβάσεις αυτές ονομάσθηκαν αντιπαλινδρομικές.

Σήμερα η επικρατέστερη αντιπαλινδρομική επέμβαση είναι η θολοπλαστική κατά Nissen (όπως περιγράφτηκε για πρώτη φορά το 1955) με τις τροποποιήσεις της "βραχείας και χαλαρής" θολοπλαστικής (όπως προτάθηκαν το 1976 από τον Donahue και το 1986 από τον DeMeester)

Ενώ η επέμβαση που επικράτησε για την αντιμετώπιση του βραχύ οισοφάγου λόγω ουλώδης ρίκνωσης είναι η επέμβαση Collis (όπως περιγράφτηκε για πρώτη φορά το 1957) με ορισμένες βελτιώσεις.

Πως λειτουργεί ο φυσιολογικός αντιπαλινδρομικός μηχανισμός τους στομάχου;

Ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός που θα εμποδίσει το περιεχόμενο του στομάχου να έρθει σε επαφή με τον οισοφάγο εξασφαλίζεται από την λειτουργική επάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και του βαλβιδικού μηχανισμού.

  • Κατώτερος οισοφαγικός σφικτήρας. Ο σφιγκτήρας αυτός βρίσκεται στο τελικό τμήμα του οισοφάγου και σχηματίζεται από μυϊκές ίνες με αυξημένο πάχος (κατά 5χιλιστά σε σχέση με τον υπόλοιπο οισοφάγο) που σχηματίζουν μυϊκούς δακτυλίους. Η περιοχή του οισοφαγικού σφικτήρα φυσιολογικά βρίσκεται κάτω από το διάφραγμα στην περιοχή της κοιλίας και άρα υποβάλλεται σε θετική ενδοκοιλιακή πίεση. Αυτή είναι η περιοχή της ζώνης υψηλών πιέσεως που μετριέται στη φυσιολογική μανομετρία του οισοφάγου. Έχει μήκος 2-4 εκατοστά και αντιστοιχεί στην ανατομική θέση του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα. Σε κατάσταση ηρεμίας ο οισοφαγικός σφιγκτήρας βρίσκεται σε τονική σύσπαση και χαλαρώνει μόνο για την δίοδο της τροφής. Η τονική σύσπαση των μυϊκών ινών αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού. Μόνη όμως αυτή η σύσπαση δεν αρκεί, για αυτό και συνεπικουρείται, από την θετική ενδοκοιλιακή πίεση που εξασφαλίζεται από την θέση του οισοφαγικού σφιγκτήρα κάτω από το διάφραγμα. Στην περίπτωση όμως, της διαφραγματοκήλης η ανατομική αυτή σχέση χάνεται.
  • Βαλβιδικός μηχανισμός. Η βαλβίδα σχηματίζεται από την οξεία γαστροοισοφαγική γωνία του Hiss (είναι η γωνία που σχηματίζει η είσοδος του οισοφάγου στο στομάχι) το δεξιό σκέλος του διαφράγματος και τον φρενοοισοφαγικό σύνδεσμο.

Σε αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση ή σε διάταση του στομάχου, όπως φυσιολογικά συμβαίνει στα γεύματα, η βαλβίδα κλείνει φράζοντας την είσοδο του οισοφάγου. Το κλείσιμο της βαλβίδας επιτυγχάνεται με την σύσπαση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Σε περίπτωση ανεπαρκούς σύσπασης του σφιγκτήρα, η βαλβίδα αδυνατεί να συγκλείσει το πρόσθιο με το οπίσθιο τμήμα του οισοφάγου, και να εμποδίσει την παλινδρόμηση. Είναι αντιληπτό ότι, για να λειτουργεί επαρκώς ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός θα πρέπει να βρίσκονται σε λειτουργική επάρκεια και συνεργασία τόσο κατώτερος οισοφαγικός σφικτήρας όσο και ο βαλβιδικός μηχανισμός.

Ποίες είναι οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης;

Οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι:

  • Αποτυχία ελέγχου της νόσου με τη φαρμακευτική αγωγή. Η αποτυχία της φαρμακευτικής θεραπείας εμπεριέχει τη, μη επαρκεί αντιμετώπιση των ενοχλήσεων παρά την ορθή λήψη των φαρμάκων για διάστημα ενός μήνα, την υποτροπή της νόσου και την επανεμφάνιση των ενοχλήσεων μετά την διακοπή της αγωγής, την αδυναμία ελέγχου των υποτροπών της πάθησης, την αδυναμία φαρμακευτικής αντιμετώπισης των επιπλοκών της νόσου, την επιμένουσα οισοφαγίτιδα 2ου προς 3ου βαθμού ή 3ου προς 4ου βαθμού και τέλος την αντένδειξη χορήγησης του κατεξοχήν θεραπευτικού φαρμάκου που είναι οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPI) και στοχεύει στην μείωση της παραγωγής και έκκρισης υδροχλωρικού οξέως από τα κύτταρα του στομάχου.
  • Σε μη συνεργαζόμενους ασθενείς. Όχι σπάνια οι ασθενείς για διάφορους λόγους δεν ακολουθούν τις φαρμακευτικές και τις διατροφικές συστάσεις των γιατρών.
  • Σε ασθενείς νεαρής ηλικίας. (ασθενείς κάτω των 30 ετών) και αυτό διότι, στους ανθρώπους αυτούς αυξάνονται οι πιθανότητες επιπλοκών της νόσου, υπάρχει ανάγκη μακροχρόνιας αγωγής και παρακολούθησης και τέλος είναι δύσκολη η συμμόρφωση τους στην λήψη των φαρμάκων.
  • Οισοφαγίτιδα 3ου και 4ου βαθμού.
  • Ύπαρξη μεγάλης μη ανατασσόμενης διαφραγματοκήλης. Η παρουσία διαφραγματοκήλης μεγαλύτερης των 4 εκατοστών και ειδικά όταν δεν ανατάσσεται αποτελεί ένδειξη χειρουργικής διόρθωσης.
  • Οισοφαγικές επιπλοκές. Οισοφάγος Barrett, δακτύλιος Schiatzki, ουλώδη στένωση του οισοφάγου.
  • Αλκαλική οισοφαγίτιδα. Η αλκαλική οισοφαγίτιδα είναι ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή και οφείλεται σε παλινδρόμηση κυρίως δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου προς τον οισοφάγο. Συνήθως συνυπάρχει και αλκαλική γαστρίτιδα.
  • Επιπλοκές από το αναπνευστικό. Υποτροπιάζουσες αναπνευστικές λοιμώξεις, με εποχιακό βρογχικό άσθμα, χρόνιος βήχας.
  • Επιπλοκές από τον λάρυγγα. Οίδημα φωνητικών χορδών και επιμένουσα βραχνάδα, υπερπλαστικοί πολύποδες φωνητικών χορδών που υποτροπιάζουν και μετά την αφαίρεση τους.
  • Επιθυμία του ασθενούς μετά εμπεριστατωμένη και επαρκή ενημέρωση.

Θα χρειαστεί συμπληρωματικός έλεγχος πριν τη χειρουργική επέμβαση;

Ναι. Ο έλεγχος είναι απαραίτητος διότι πρέπει να διαπιστωθεί με ακρίβεια ότι, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση οφείλεται σε ανεπαρκή αντιπαλινδρομικό μηχανισμό. Να ελεγχθεί η κινητικότητα του οισοφάγου, το μέγεθος του και να αποκλεισθεί η ουλώδης ρίκνωση του. Και τέλος να διαπιστωθεί η ομαλή γαστρική κένωση και να αποκλεισθούν σύνδρομα γαστρικής υπερέκκρισης. Στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, ο έλεγχος αυτός έχει ήδη γίνει στο στάδιο της διάγνωσης και της βαθμονόμησης της νόσου. Παρόλα αυτά, εμείς προτείνουμε δύο εξετάσεις, ως απολύτως απαραίτητες πριν οποιαδήποτε αντιπαλινδρομική επέμβαση, ακόμα και αν έχουν γίνει να επαναληφθούν. Αυτές είναι η:

  • Οισοφαγοσκόπηση. Για τον έλεγχο του οισοφάγου.
  • Μανομετρία. Με την μέθοδο αυτή μετριέται η πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (ζώνη υψηλών πιέσεων), επιβεβαιώνεται λοιπόν η ανεπάρκεια του σφιγκτήρα και τέλος ελέγχεται η φυσιολογική και ομαλή περισταλτική κίνηση του οισοφάγου προκειμένου να αποκλεισθεί ή να διαγνωσθεί η λεγόμενη πτωχή οισοφαγική κάθαρση (poor esophageal clearance). Να σημειωθεί ότι, η δυσκινησία του οισοφάγου είναι η συχνότερη αιτία μετεγχειρητικής δυσφαγίας.

Αν διαπιστωθεί δυσλειτουργία, στην περισταλτικότητα του οισοφάγου, η θολοπλαστική κατά Nissen δεν ενδείκνυται αφού οι ασθενείς θα παρουσιάσουν σοβαρή δυσφαγία μετά από ολική θολοπλαστική 360 μοιρών όπως είναι η επέμβαση Nissen. Σε αυτούς τους ασθενείς, προτείνεται η μερική οπίσθια θολοπλαστική 270 μοιρών κατά Toupet. Η διαφορά της Toupet από τη Nissen είναι μόνο στην τεχνική δημιουργίας της θολοπλαστικής.

Ποιες είναι σήμερα οι επικρατέστερες αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις;

Σήμερα οι επικρατέστερες αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις είναι η:

1. Βραχεία και χαλαρή θολοπλαστική κατά Nissen (Short-Floppy-Nissen). Είναι η συχνότερη αντιπαλινδρομική επέμβαση που εκτελείται παγκοσμίως σήμερα και σίγουρα η καλύτερα μελετημένη επέμβαση. Απόλυτη ένδειξη της θολοπλαστικής κατά Nissen είναι η διόρθωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης που οφείλεται σε ανεπαρκή αντιπαλινδρομικό μηχανισμό με φυσιολογική περισταλτικότητα του οισοφάγου. Η επέμβαση εκτελείται λαπαροσκοπικά και στοχεύει στην:

  • Διόρθωση της διαφραγματοκήλης. Το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου (κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας) επανατοποθετείται στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ανατάσσεται το τμήμα του στομάχου που εισέρχεται στην θωρακική κοιλότητα και ακολουθεί σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος με συρραφή. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται η τοποθέτηση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα στην θετική ενδοκοιλιακή πίεση.
  • Ενίσχυση του βαλβιδικού μηχανισμού. Ο θόλος του στομάχου περιελίσσεται κατά 360 μοίρες γύρο από των κατώτερο οισοφάγο, στον οποίο έχει τοποθετηθεί διαστολές 60 French, και συρράπτεται. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται η οξεία γωνία του Hiss ενώ αυξάνεται η πίεση του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Nissen_fundoplication_photo_1

2. Θολοπλαστική κατά Toupet. Έχει απόλυτη ένδειξη σε περιπτώσεις γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης που συνυπάρχουν ανωμαλίες της κινητικότητας του οισοφάγου όπως αχαλασία, σπασμός κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και ασθενείς με σκληροδερμία. Η διαφορά της Toupet από τη Nissen είναι μόνο στην τεχνική δημιουργίας της θολοπλαστικής. Έτσι στην θολοπλαστική κατά Toupet ο θόλος του στομάχου περιελίσσεται γύρο από τον κατώτερο οισοφάγο κατά 270 μοίρες και καθηλώνεται με ραφές στο δεξιό και αριστερό πλάγιο του οισοφάγου ενώ το πρόσθιο τμήμα του οισοφάγου παραμένει εκτός αυξημένης πίεσης.

Nissen_fundoplication_photo_2

3. Επέμβαση Collis. Έχει ένδειξη σε περιπτώσεις ουλώδους ρίκνωσης και βράχυνσης του οισοφάγου. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο οισοφάγος βραχύνεται με αποτέλεσμα να είναι αδύνατη η επανατοποθέτηση του μέσα στην κοιλιά. Με την τεχνική Collis ο θόλος του στομάχου διατέμνεται κατά τον κάθετο άξονα και επανασυρράπτεται με τέτοιο τρόπο ώστε να δημιουργηθεί οισοφαγικός σωλήνας από το τοίχωμα του θόλου.

Θολοπλαστική κατά Nissen. Τι πρέπει να ξέρω μετεγχειρητικά;

Η θολοπλαστική κατά Nissen, γίνεται λαπαροσκοπικά μέσο πέντε οπών του μισού εκατοστού. Η επέμβαση διαρκεί περίπου μιάμιση ώρα και ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο είναι μία με δύο ημέρες. Από την πρώτη κιόλας ημέρα μπορείτε να πιείτε υγρά και να φάτε ζελέ ή κομπόστα. Η μετεγχειρητική δυσφαγία είναι ένα πρόβλημα που αφορά περίπου το 20-30% των ασθενών μετά από λαπαροσκοπική Nissen. Συνήθως είναι παροδική δυσφαγία που διαρκεί μία με δύο εβδομάδες και συνεχώς βελτιώνεται. Μπορεί να οφείλεται σε οισοφαγικό οίδημα, σε διάταση του οισοφάγου, σε προσωρινή δυσκινησία ή σε κάποιο αιμάτωμα. Το ποσοστό αυτό μειώνεται στο 3-5% στους επόμενους μήνες και στο 1-2% στον πρώτο χρόνο. Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο ακολουθείται μια διατροφή με μαλακές τροφές για το διάστημα των πρώτων δύο εβδομάδων ενώ για τις επόμενες δύο εβδομάδες τα γεύματα είναι μικρά συχνά και πολύ καλά μασημένα. Τα ενοχλήματα της νόσου υποχωρούν από την πρώτη κιόλας μέρα ενώ δεν χρειάζεται καμία φαρμακευτική αγωγή. Το ποσοστό επιτυχούς θεραπευτικής αντιμετώπισης της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης με την θολοπλαστική κατά Nissen κυμαίνεται σε υψηλά επίπεδα μεταξύ 95-97%.

Δείτε φωτογραφίες

Δείτε Video

Επιμέλεια κειμένων - φωτογραφιών Dr. Σαρητζόγλου Ιωάννης
bahellas