Dr. ΣΑΡΗΤΖΟΓΛΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ
MD, Ph.D. , FRCS

ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΕΝΔΟΣΚΟΠΟΣ

Saritzoglou-web

Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Επικοινωνία

Ιατρείο:

Κολοκοτρώνη 13, Χαλάνδρι

Γραμματειακή Υποστήριξη:

210-6106393 όλο το 24ωρο

210-6847346  210-6862110

Κινητό Ιατρού: 6974442287

Email: info@saritzoglou.com

Αναζήτηση Ιατρικών Θεμάτων (Γράψτε λέξεις ή φράσεις)

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατος

Εισαγωγή στις βασικές έννοιες των παθήσεων.

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατοςΔιαγνωστικές και θεραπευτικές εξελίξεις.

blank

Παθήσεις Όρχεων

Υδροκήλη Κιρσοκήλη

Χειρουργική και Τεχνολογία

Ψαλίδι Υπερήχων RF - Μικροκύματα Διαθερμία

Bookmark Us

general surgeon 
general surgeon 

Online χρήστες

Έχουμε 48 επισκέπτες σε σύνδεση

Στατιστικά

Επισκέπτες: 2399328
RSS 2.0

Join me on Google+

Βρείτε μας στο Facebook

saritzoglou facebook

Δείτε χειρουργικά video's

saritzoglou facebook

Protected by Copyscape

Επεμβάσεις παγκρέατος - Επέμβαση Whipple

Χειρουργική επέμβαση Whipple.
Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή


Τι είναι η επέμβαση κατά Whipple;

Η χειρουργική επέμβαση Whipple ή αλλιώς παγκρεατο-δωδεκαδακτυλεκτομή αποτελεί μια από τις βαρύτερες και πολυπλοκότερες χειρουργικής επεμβάσεις της χειρουργικής ογκολογίας. Πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1935 από τον καθηγητή Walter Kausch, και στην συνέχεια τροποποιήθηκε και προτάθηκα ως χειρουργική μέθοδος αντιμετώπισης του καρκίνου του παγκρέατος από τον καθηγητή Allen Whipple. Η πολυπλοκότητα της επέμβασης έγκειται, αφενός στην ανατομικής σχέση του παγκρέατος με βασικά αγγεία του ανθρωπίνου σώματος (όπως η κάτω κοίλη φλέβα, τα άνω μεσεντέρια αγγεία, η πυλαία φλέβα του ήπατος) και αφετέρου στις αναστομώσεις που πρέπει να γίνουν μετά την αφαίρεση του παγκρέατος για την διατήρηση της λειτουργικότητας του πεπτικού. Οι ανατομικές σχέσεις του παγκρέατος φαίνονται στην παρακάτω εικόνα.

whipple-1

Η κλασική επέμβαση Whipple περιλαμβάνει, την χειρουργική αφαίρεση της κεφαλής του παγκρέατος, το δωδεκαδάκτυλο, τον χοληδόχο πόρο μέχρι λίγο πριν τον διχασμό του, την χοληδόχο κύστη, το τελικό τμήμα του στομάχου και απαραίτητα τον λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής. Στην συνέχεια η αποκατάσταση του γαστρεντερικού σωλήνα πραγματοποιείται μέσω τριών αναστομώσεων που περιλαμβάνουν: α) την αναστόμωση του λεπτού εντέρου με το με το περιφερικό τμήμα του παγκρέατος (δηλαδή σώμα και ουρά), β) την αναστόμωση του λεπτού εντέρου με τον χοληδόχο πόρο, και γ) την αναστόμωση του λεπτού εντέρου με το στομάχι.

whipple-2

Τα τελευταία χρόνια με την πρόοδο της χειρουργικής και της τεχνολογίας η κλασική επέμβαση Whipple έχει υποστεί πολλές βελτιώσεις και τροποποιήσεις που αφορούν κυρίως τον τύπο τον αναστομώσεων, την αποκατάσταση της συνέχειας του γαστρεντερικού σωλήνα, καθώς και την χρήση ειδικών υλικών και εργαλείων. Σκοπός όλων των βελτιώσεων είναι η ομαλότερη λειτουργία του πεπτικού, η ελαχιστοποίηση των μετεγχειρητικών επιπλοκών και η κατά το δυνατόν πληρέστερη εξαίρεση του καρκίνου και των πιθανών λεμφαδενικών μεταστάσεων. Οι συνηθέστερες τροποποιήσεις περιλαμβάνουν α) την διατήρηση του πυλωρού του στομάχου (PPPD, Pylorus-Preserving Pancreatico-duodenectomy) και β) την χρήση μεμονωμένης έλικας λεπτού εντέρου (Roux-en-Y after pancreatico-duodenectomy).

whipple-3

whipple-4

Σε ποιές παθήσεις, η χειρουργική επέμβαση Whipple είναι μέθοδος θεραπευτικής επιλογής;
Η επέμβαση Whipple αποτελεί την σωτήρια θεραπευτική αντιμετώπιση, η οποία δυνητικά μπορεί να οδηγήσει στην ίαση, των καρκίνων που εντοπίζονται:

1. Στην κεφαλή του παγκρέατος. (καρκίνος παγκρέατος)
2. Στο φύμα του Vater. (καρκίνος φύματος Vater)
3. Στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου. (καρκίνος χοληδόχου πόρου)

Εντούτοις, βασική προϋπόθεση για την εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης είναι η εξαιρεσιμότητα του όγκου. Για τον λόγω αυτό είναι απαραίτητο να διενεργείται αυστηρός και ολοκληρωμένος εργαστηριακός και κυρίως απεικονιστικός έλεγχος (MDCT, MRCP, ERCP MRI MRA) που να διασφαλίζει τα κριτήρια της πλήρους αφαίρεσης του καρκίνου όγκου και φυσικά τον απαραίτητο λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής.
Η χειρουργική επέμβαση της παγκρεατο-δωδεκαδακυλεκτομής (επέμβαση Whipple) είναι η συνηθέστερη ογκολογική επέμβαση αντιμετώπισης του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος.

Ποιές είναι οι αντενδείξεις, της επέμβασης Whipple στον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος;
Η χειρουργική αφαίρεση του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος είναι η μόνη ουσιαστική θεραπευτική προσέγγιση της νόσου. Εντούτοις, όπως έχει ήδη αναφερθεί (καρκίνος παγκρέατος) μόνο το 15-20% των ασθενών είναι υποψήφιοι για παγκρεατο-δωδεκαδακυλεκτομή, αφού ο όγκος στην πλειονότητα των ασθενών είναι ανεγχείρητος.

Οι αντενδείξεις της χειρουργικής επέμβασης Whipple είναι αυτές που καθιστούν τον όγκο μη εξαιρέσιμο, και είναι οι ακόλουθες:

  • Παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων (ήπαρ, πνεύμονας)
  • Παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων πέραν των περιπαγκρεατικών λεμφαδένων
  • Παρουσία περιτοναϊκών εμφυτεύσεων
  • Διήθηση από τον όγκο των μεγάλων αγγείων της περιοχής (άνω μεσεντέρια αγγεία, πυλαία φλέβα, κάτω κοίλη   φλέβα).
  • Μέγεθος όγκου μεγαλύτερο των 3cm.

Εάν δεν πληρούνται τα κριτήρια χειρουργικής αφαίρεσης του όγκου οποιαδήποτε απόπειρα χειρουργικής εξαίρεσης του όγκου δεν προσφέρει τίποτα ουσιαστικό στην επιβίωση ή στο ελεύθερο νόσου διάστημα του ασθενούς.
Αντίθετα, αυξάνει αδικαιολόγητα νοσηρότητα και τη θνητότητα μιας εξαιρετικά βαριάς επέμβασης. Για το λόγο αυτό, η προεγχειρητική εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας του καρκίνου του παγκρέατος είναι θεμελιώδους αξίας και πρέπει να μελετάται με σοβαρότητα.

Ποιές είναι οι συνηθέστερες μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά την επέμβαση Whipple ;
Η χειρουργική επέμβαση Whipple είναι η βαρύτερη και πολυπλοκότερη επέμβαση της χειρουργικής ογκολογίας ενώ αποτελεί την μόνη ουσιαστική θεραπευτική αντιμετώπιση των χειρουργικά εξαιρέσιμων νεοπλασμάτων της κεφαλής του παγκρέατος. Εντούτοις, ακόμα και σήμερα, παρά την σημαντική πρόοδο, οι επεμβάσεις αυτές συνοδεύονται από σχετικά αυξημένα ποσοστά επιπλοκών ενώ η θνητότητα της επέμβασης Whipple είναι 2-5%. Οι συνηθέστερες μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι:

  • Η διαφυγή της παγκρεατονηστιδικής αναστόμωσης. Δηλαδή η διαφυγή παγκρεατικών υγρών από την αναστόμωση του περιφερικού τμήματος του παγκρέατος με το λεπτό έντερο. Η ρήξη της παγκρεατικής αναστόμωσης είναι η συχνότερη επιπλοκή και αφορά περίπου το 10% - 15% των ασθενών, ενώ η συχνότητα της βαίνει μειούμενη. Η δική μας εμπειρία έχει δείξει ότι, θα πρέπει να εξασφαλίζεται επαρκής διεγχειρητική παροχέτευση της περιοχής του παγκρέατος. Με τον τρόπο αυτό διασφαλίζεται ότι ακόμα και αν υπάρξει διαφυγή από την παγκρεατονηστιδική αναστόμωση θα επιτευχθεί η δημιουργία κατευθυνόμενου παγκρεατικού συριγγίου. Με επαρκή παροχέτευση, τα συρίγγια αυτά θεραπεύονται συνήθως μέσα σε δύο με τρείς εβδομάδες. Στις περιπτώσεις που η διαφυγής δεν οδηγείται σε εξωτερικό συρίγγιο τότε προκαλείται παγκρεατικό απόστημα ή και γενικευμένη περιτονίτιδα. Στις περιπτώσεις αυτές επιβάλλεται επανεπέμβαση με σκοπό είτε την συμπληρωματική ολική παγκρεατεκτομή είτε στην παροχέτευση του αποστήματος με σωλήνες προς τα έξω. Η χορήγηση σωματοστατίνης (σε δόση 0,5IU x 2 υποδόρια) βοηθάει στην μείωση της έκκρισης των παγκρεατικών ενζύμων, την μείωση της παροχής των παγκρεατικών συριγγίων και επιταχύνει την επούλωση τους. Η προφυλακτική χορήγηση σωματοστατίνης δεν προσφέρει τίποτα ενώ θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγησή της πριν την συμπλήρωση της 2ής μετεγχειρητικής ημέρας, λόγω αγγειοσπασμού της μικροκυκλοφορίας και πιθανή επίπτωση στην αιμάτωση των αναστομώσεων.
  • Η διαφυγή της χολοπεπτικής αναστόμωσης. Δηλαδή η διαφυγή χολής από την αναστόμωση του χοληδόχου πόρου με το λεπτό έντερο. Η διαφυγή της χολοπεπτικής αναστόμωσης είναι σπανιότερη από την διαφυγή της παγκρεατικής αναστόμωσης και αφόρα περίπου το 4% - 6% των ασθενών.
    Και εδώ ακολουθείται η ίδια προληπτική και θεραπευτική αντιμετώπιση όπως και με τις παγκρεατικές διαφυγές.
  • Καθυστερημένη γαστρική κένωση. Η καθυστερημένη κένωση του στομάχου αφορά περίπου το 20% των ασθενών, είναι αγνώστου αιτιολογίας και σχεδόν πάντα αποκαθίσταται με την πάροδο του χρόνου εντός 4 έως 6 εβδομάδων.
  • Σπανιότερες επιπλοκές είναι η μετεγχειρητική αιμορραγία, τα ενδοκοιλιακά αποστήματα και οι πνευμονικές παθήσεις.

Η πιθανότητα επανεπέμβασης λόγω επιπλοκών κυμαίνεται μεταξύ 1% -10%.

Να σημειωθεί ότι, ειδικά στην επέμβαση Whipple, η μείωση της θνητότητας και των επιπλοκών σχετίζεται άμεσα με την εκπαίδευση και την εμπειρία του χειρουργού. Για τους λόγους αυτούς, η επέμβαση αυτή πρέπει να εκτελείται μόνο από χειρουργούς που έχουν εξειδίκευση σε τέτοιου είδους επεμβάσεις, έχουν επαρκή εμπειρία και εκτελούν συχνά παρόμοιες επεμβάσεις.
Στην δική μας σειρά χειρουργικών επεμβάσεων Whipple η μετεγχειρητική θνητότητα είναι μικρότερη από 1%.

Ποιά είναι τα βασικά χειρουργικά βήματα στην επέμβαση Whipple ;
Τα βασικά χειρουργικά βήματα είναι τα ακόλουθα.

whipple-5-61. Τομή δέρματος.
Συνήθως εκτελείται αμφοτερόπλευρη υποπλεύρια τομή (διπλή Kocher) ή μέση τομή υπερ-υπομφάλια. Μετά την διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος γίνεται λεπτομερής έλεγχος για την παρουσία περιτοναϊκών εμφυτεύσεων ή ηπατικών μεταστάσεων. Ακολούθως τοποθετούνται διαστολής κοιλίας που συγκρατούν ανοιχτό το χειρουργικό πεδίο.




whipple-72. Κινητοποίηση της δεύτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου (κινητοποίηση κατά Kocher).
Με τον χειρισμό αυτό ανασηκώνεται και κινητοποιείται η δεύτερη και η αρχή της τρίτης μοίρα του δωδεκαδακτύλου ενώ παράλληλα κινητοποιείται και απομακρύνεται από την πρόσθια επιφάνεια του παγκρέατος η δεξιά κολική καμπή. Με τον χειρισμό αυτό ο χειρουργός συλλέγει σημαντικές πληροφορίες που αφορούν την θέση και την επέκταση του όγκου προς την κάτω κοίλη φλέβα την άνω μεσεντέριο αρτηρία (SMA) και την άνω μεσεντέριο φλέβα (SMV).
Οι πληροφορίες αυτές είναι καθοριστικής σημασία για την πορεία της επέμβαση και την εξαιρεσιμότητα το όγκου. Η διήθηση των παραπάνω αγγείων συνήθως σημαίνει και το τέλος της επέμβασης, αφού η νόσος θεωρείται γενικευμένη και άρα ανεγχείρητη.

3. Αποκάλυψη και χειρουργική παρασκευή της ηπατικής αρτηρίας, του χοληδόχου πόρου και της πυλαίας φλέβας. Ακολουθεί η διάνοιξη του ελάσσονα επιπλοϊκού θυλάκου και η ανεύρεση της ηπατικής αρτηρίας. Παρασκευάζεται και απολινώνεται η δεξιά γαστρική αρτηρία και ακολούθως η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία. Παρασκευή της πυλαίας φλέβας και του χοληδόχου πόρου με αφαίρεση των επιχώριων λεμφαδένων και ακολούθως αφαίρεση της χοληδόχου κύστης από το ήπαρ και διατομή του χοληδόχου πόρου πάνω από την συμβολή του κυστικού πόρου.

whipple-8

4. Εκτομή της πρώτης μοίρας του δωδεκαδακτύλου ή του στομάχου.
Στον χρόνο αυτό αποφασίζεται και η διατομή του στομάχου, είτε αμέσως μετά τον πυλωρικό σφικτήρα (Pylorus-Preserving) δηλαδή στην ανατομικής θέση της πρώτης μοίρας του δωδεκαδακτύλου, είτε κατά μήκος του σώματος του στομάχου (κλασική Whipple).

whipple-9

5. Παρασκευή των άνω μεσεντέριων αγγείων και περιβροχισμός του αυχένα του παγκρέατος. Με προσεχτικούς χειρισμούς παρασκευάζονται η άνω μεσεντέριος φλέβα και αρτηρία στην ανατομική θέση της αγκύλης του παγκρέατος. Ακολουθεί ο διαχωρισμός της οπίσθιας επιφάνειας του παγκρεατικού αυχένα. Ο χρόνος αυτός είναι πολύ σημαντικός διότι ουσιαστικά επιβεβαιώνει την αρχική απόφαση του χειρουργού σχετικά με την εξαιρεσιμότητα του καρκίνου. Στην συνέχεια ο αυχένας του παγκρέατος περιβροχίζεται με ειδικό νήμα το οποίο διέρχεται μεταξύ της πυλαίας φλέβας και του παγκρέατος.

whipple-10

6. Διατομή του συνδέσμου Treitz και κινητοποίηση της τρίτης και τέταρτης μοίρας του δωδεκαδακτύλου. Ακολουθεί η διατομή του συνδέσμου Treitz και η τελικο- τελική εκτομή του λεπτού εντέρου (νήστιδα) 8cm-10cm περιφερικά του δωδεκαδακτύλου. Αφού κινητοποιηθεί και αποκολληθεί η τελική μοίρα του δωδεκαδακτύλου, με προσεχτικούς χειρισμούς μετακινείται μεταξύ της αορτής και των άνω μεσεντέριων αγγείων. Με τον χειρισμό αυτό έχει ουσιαστικά κινητοποιηθεί όλο το δωδεκαδάκτυλο μαζί με την κεφαλή του παγκρέατος.

whipple-11

7. Διατομή του αυχένα του παγκρέατος και αφαίρεση του παρασκευάσματος. Ακολουθεί η εκτομή του παγκρέατος στην ανατομική θέση του παγκρεατικού αυχένα, και στην συνέχεια η κεφαλή του παγκρέατος και η αγκιστροειδής απόφυση αποκολλώνται από την πυλαία φλέβα και τα άνω μεσεντέρια αγγεία. Τώρα πλέον όλο το παρασκεύασμα αποτελούμενο από την κεφαλή του παγκρέατος (μαζί με τον καρκινικό όγκο), την αγκύλη του 12δακτύλου, τον χοληδόχο πόρο, την χοληδόχο κύστη, τμήμα του στομάχου, τμήμα των πρώτων εκατοστών της νήστιδας, και όλα τα λεμφαγγειακά στοιχεία της περιοχής, αφαιρούνται με επιτυχία από το σώμα.

whipple-12

whipple-13

8. Το χειρουργικό παρασκεύασμα αποστέλλεστε στον παθολογοανατόμο. Μετά την αφαίρεση των ιστών όλο το παρασκεύασμα αποστέλλεται για ιστολογική και ανοσοϊστοχημική μελέτη. Από την μελέτη αυτή λαμβάνονται πληροφορίες σχετικά με τον κυτταρικό τύπο του όγκου, την έκταση του, τα υγιή ή μη όρια του χειρουργικού παρασκευάσματος, την ανοσολογική ταυτοποίηση των κυττάρων και τους κυτταρικού υποδοχείς των καρκινικών κυττάρων. Οι πληροφορίες αυτές είναι απαραίτητες για τον καθορισμό της μετεγχειρητικής θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου.

whipple-14

9. Η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα. Το στάδιο αυτό, της χειρουργικής επέμβασης είναι ένα από τα δυσκολότερα και πιο πολυσυζητημένα ζητήματα Περιλαμβάνει την αποκατάσταση της συνέχειας του γαστρεντερικού, την ομαλή λειτουργία του πεπτικού και τον περιορισμό των μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Το περιφερικό τμήμα της νήστιδας αναστομώνεται τελικο-πλάγια ή τελικο-τελικά με το περιφερικό τμήμα του παγκρέατος (παγκρεατονηστικδική αναστόμωση) με το τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου (χολοπεπτική αναστόμωση) και τέλος με το κολόβωμα του στομάχου (γαστρο-εντερική αναστόμωση). Η σειρά αυτή των αναστομώσεων, είναι αυτή που χαρακτηρίζει την κλασική επέμβαση Whipple.
Εντούτοις, όπως έχει ήδη αναφερθεί, σήμερα εφαρμόζονται διάφορες τροποποιήσεις που αφορούν τόσο τον τύπο και την σειρά των αναστομώσεων όσο και την χρήση είτε συνεχούς έλικας λεπτού εντέρου είτε μεμονωμένης έλικας Roux-en-Y. Η παράθεση περισσότερων πληροφοριών ξεφεύγει από τον σκοπό του παρόντος άρθρου, και για τον λόγω αυτό θα αναφερθώ μόνο στην κλαστική επέμβαση Whipple.

Α) παγκρεατονηστικδική αναστόμωση. Το αρχικό τμήμα της νήστιδας αναστομώνεται, συνήθως τελικο-πλάγια με το σώμα του παγκρέατος. Το πλάγιο τοίχωμα του εντέρου σταθεροποιείται με μεμονομένες ραφές με το οπίσθιο τοίχωμα του παγκρέατος. Στην συνέχεια εκτελείται μικρή οπή στο τοίχωμα του εντέρου μέσο του οποίου διέρχεται λεπτός καθετήρας (5-7 fr) ο οποίος διέρχεται δια μέσου του παγκρεατικού πόρου και καταλήγει στον αυλό του εντέρου. Ο παγκρεατικός πόρος συρράπτεται με μεμονωμένες ραφές (απορροφήσιμου ράμματος 4.0) με την οπή του εντέρου. Η αναστόμωση αυτή εξασφαλίζει την αποχέτευση της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος, δηλαδή την εκροή των παγκρεατικών ενζύμων εντός του εντερικού αυλού. Η παρουσία των παγκρεατικών ενζύμων είναι απαραίτητη για την πεπτική λειτουργία.

whipple-15

whipple-16

Β) Χολοπεπτική αναστόμωση. Μετά την παγκρεατονηστιδική αναστόμωση, η συνέχεια του λεπτού εντέρου αναστομώνεται τελικο - πλάγια με το τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου. Η αναστόμωση αυτή εξασφαλίζει την αποχέτευση της χολής εντός του εντερικού αυλού.

whipple-17

Γ) Γαστροέντερο αναστόμωση (ΓΕΑ). Μετά την ολοκλήρωση της χολοπεπτικής αναστόμωσης, η συνέχεια του λεπτού εντέρου αναστομώνεται με το στομάχι. Η αναστόμωση αυτή ονομάζεται γαστρο-έντερο αναστόμωση και εξασφαλίζει την συνέχεια του στομάχου με το έντερο. Κατά την διάρκεια της πέψης, οι τροφές περνάνε στο στομάχι και στην συνέχεια στην νήστιδα (δηλαδή το λεπτό έντερο) όπου συναντάνε την χολή και τα παγκρεατικά ένζυμα.

whipple-18

whipple-19

Επιμέλεια κειμένων - φωτογραφιών Dr. Σαρητζόγλου Ιωάννης
bahellas