Dr. ΣΑΡΗΤΖΟΓΛΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ
MD, Ph.D. , FRCS

ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΕΝΔΟΣΚΟΠΟΣ

Saritzoglou-web

Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Επικοινωνία

Ιατρείο:

Κολοκοτρώνη 13, Χαλάνδρι

Γραμματειακή Υποστήριξη:

210-6106393 όλο το 24ωρο

210-6847346  210-6862110

Κινητό Ιατρού: 6974442287

Email: info@saritzoglou.com

Αναζήτηση Ιατρικών Θεμάτων (Γράψτε λέξεις ή φράσεις)

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατος

Εισαγωγή στις βασικές έννοιες των παθήσεων.

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατοςΔιαγνωστικές και θεραπευτικές εξελίξεις.

blank

Παθήσεις Όρχεων

Υδροκήλη Κιρσοκήλη

Χειρουργική και Τεχνολογία

Ψαλίδι Υπερήχων RF - Μικροκύματα Διαθερμία

Bookmark Us

general surgeon 
general surgeon 

Online χρήστες

Έχουμε 11 επισκέπτες σε σύνδεση

Στατιστικά

Επισκέπτες: 2399291
RSS 2.0

Join me on Google+

Βρείτε μας στο Facebook

saritzoglou facebook

Δείτε χειρουργικά video's

saritzoglou facebook

Protected by Copyscape

ERCP διάγνωση και θεραπεία καρκίνου του παγκρέατος

Ο ρόλος της ERCP στην διάγνωση και την θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος.

Ο ρόλος της ERCP στην διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος.

Η διάγνωση και ειδικά ή πρώιμη διάγνωση, του καρκίνου του παγκρέατος, παρότι είναι υψίστης σημασίας για την επιτυχή αντιμετώπιση της νόσο, είναι μια δύσκολη υπόθεση. Η δυσκολία της πρώιμης διάγνωσης έγκειται σε δύο λόγους:

1. Τα συμπτώματα είναι ήπια, μη ειδικά της νόσου και εύκολα αποδίδονται σε καλοήθεις παθήσεις

2. Η ανατομική θέση του παγκρέατος δεν επιτρέπει την καλή απεικόνιση του οργάνου, ενώ όγκοι ακόμα και λίγο μεγαλύτεροι των 2 εκατοστών συνήθως είναι ανεγχείρητοι.

Για τους λόγους αυτούς έχει δοθεί μεγάλη σημασία αφενός στην πρώιμη συμπτωματολογία της νόσου
(δείτε εδώ) αλλά κυρίως στη καλύτερη απεικόνιση του παγκρέατος.

Οι συνηθέστερες απεικονιστικέ εξετάσεις, που χρησιμοποιούνται σήμερα, για την διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος, είναι η αξονική τομογραφία κοιλίας και η MRCP (δηλαδή η Μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατογραφία). Ενώ η συμβολή τους είναι πολύτιμη στην διάγνωση και την σταδιοποίηση της νόσου, ωστόσο έχουν ορισμένους περιορισμούς:

1. Είναι πολύ δύσκολο να ανιχνεύσουν όγκους της κεφαλής του παγκρέατος μεγέθους μικρότερους ή ίσους του 1-1,5 εκατοστών.

2. Δεν είναι δυνατόν να τεκμηριώσουν τα ευρήματα τους, ειδικά σε πρώιμα στάδια της νόσου, για αυτό και πολύ συχνά ζητούν συνεκτίμηση των ευρημάτων με τον υπόλοιπο κλινικό – εργαστηριακό έλεγχο.

3. Δεν είναι δυνατή πάντα, η λήψη βιοψιών από ύποπτες θέσεις. Να σημειωθεί ότι, η διαδερμική παρακέντηση του όγκου για την λήψη βιοψιών, υπό αξονικό τομογράφο αντενδείκνυται σε όγκους που είναι δυνητικά χειρουργήσιμοι, λόγω του κινδύνου εμφύτευσης καρκινικών κυττάρων στην διαδρομή της βελόνας. Η διαδερμική παρακέντηση του όγκου ενδείκνυται μόνο σε μεταστατική νόσο, όπως για παράδειγμα η λήψη βιοψίας από μετάσταση στο ήπαρ.

4. Δεν είναι όσο χρειάζεται επαρκείς, για την διάγνωση του πρώιμου καρκίνου του παγκρέατος.

Για τους λόγους αυτούς η ERCP και ειδικά η χρήση του ενδοσκοπικού υπερήχου αποτελούν την εξέταση εκλογής για την:

1. Πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος.

2. Την διαφορική διάγνωση των παθήσεων του παγκρέατος. Για παράδειγμα, απλή κύστη παγκρέατος ή κυσταδένωκαρκίνωμα;

3. Την διερεύνηση ύποπτων ευρημάτων από την αξονική τομογραφία ή/και την MRCP.

4. Την τεκμηρίωση των ευρημάτων της αξονικής τομογραφίας ή/και της MRCP.

5. Την ακριβής σταδιοποίηση του καρκίνου του παγκρέατος.

6. Η λήψη βιοψιών και κυτταρολογικού υλικού από τον παγκρεατικό πόρο και τον χοληδόχο πόρο για την ιστολογική επιβεβαίωση της νόσου.

Με την μέθοδο της ERCP δύνεται η δυνατότητα αφενός της άμεσης επισκόπησης του χοληδόχου πόρου, του φύματος Vater και του παγκρεατικού πόρου και αφετέρου με την χρήση του ενδοσκοπικού υπερήχου δύνεται η δυνατότητα «σκαναρίσματος» του εσωτερικού του οργάνου και των λεμφαδένων του.

Πρόκειται για ειδικό ενδοσκόπιο πλαγίου φωτισμού στην άκρη του οποίου υπάρχει κάμερα άμεση όρασης και κεφαλή υπερήχου. Σήμερα διατίθενται ηχοενδοσκόπια γραμμικής διάταξης (linear) που έχουν πεδίο απεικόνισης 1800 και δίνουν τη δυνατότητα λήψης βιοψιών καθώς και ειδικοί λεπτοί καθετήρες (probes) για την καλύτερη απεικόνιση σε εξειδικευμένες περιπτώσεις και ανάλογα του οργάνου που εξετάζεται. Ο υπέρηχος χρησιμοποιείται για να «διαβάσει» το εσωτερικό του οργάνου και να ανιχνεύσει την παρουσία ακόμα και λίγων χιλιοστών όγκους.

ercpkarkinospagkreatos1211-

ercpkarkinospagkreatos12112

Με αυτόν τον τρόπο είναι δυνατή η ανίχνευση πρώιμων μορφών του καρκίνου του παγκρέατος και ειδικά στην κεφαλή του οργάνου, που αποτελεί και την κατεξοχήν θέση εντόπισης του καρκίνου του παγκρέατος. Διερευνούνται με απόλυτη ακρίβεια, ύποπτα ευρήματα της αξονική ή της μαγνητικής τομογραφίας, προκειμένου να διαπιστωθεί η προέλευσή τους. Επιπλέον, όμως, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος έχει τη δυνατότητα να ανιχνεύσει με μεγάλη ακρίβεια την ύπαρξη τοπικών λεμφαδένων (nodal disease ) και την λήψη βιοψιών με χρήση λεπτής βελόνης. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται η ιστολογική επιβεβαίωση της νόσο, μπούμε να γνωρίζουμε τον τύπο του καρκίνου και άρα την συμπεριφορά του, ενώ ταυτόχρονα είναι εφικτή η σταδιοποίηση του καρκίνου του παγκρέατος.

ercp-echo-5

Οι μέχρι τώρα μελέτες έχουν δείξει ότι ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι ανώτερος από την αξονική και τη μαγνητική τομογραφία τόσο στην ανίχνευση του πρωίμου καρκίνου του παγκρέατος όσο και την σταδιοποίηση της τοπικής νόσου κατά Τ (tumor) και Ν (nodes) ταξινόμηση. Αποτελεί επίσης την εξέταση εκλογής στη διάγνωση των κυστικών βλαβών στο πάγκρεας καθώς επιτρέπει τη λήψη υγρού με ασφάλεια, υπό άμεσο υπερηχογραφικό έλεγχο. Έτσι καθίσταται εφικτή η διαφορική διάγνωση της απλής κύστης του παγκρέατος από τα κυσταδενοκαρκινώματα.

Ο ρόλος της ERCP στην θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος.

Όπως ήδη έχει αναφερθεί (δείτε εδώ) η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος είναι η θεραπεία εκλογής και ίσως η μόνη αντιμετώπιση που μπορεί να θεραπεύσει ή να δώσει το μέγιστο προσδόκιμο ποιοτικής επιβίωσης. Παρόλα αυτά το 85% των ασθενών με διαγνωσμένο καρκίνο παγκρέατος δεν είναι χειρουργήσιμοι. Η κατηγορία των ασθενών με χειρουργικά μη εξαιρέσιμο καρκίνο παγκρέατος θα αντιμετωπίσουν το πρόβλημα του αποφρακτικού ίκτερου σε ποσοστό 98%. Ο ίκτερος οφείλεται στην διήθηση και αποφρακτική στένωση της ενδοπαγκρεατικής μοίρας (δηλαδή του τελικού άκρου του χοληδόχου πόρου). Αυτό έχει ως συνέπεια την μερική ή και πλήρη απόφραξη του σωλήνα που αποχετεύει την χολή που παράγεται στο ήπαρ, προς του δωδεκαδάκτυλο. Τα προηγούμενα χρόνια για την αντιμετώπιση του αποφρακτικού ίκτερου οι ασθενείς υποβάλλονταν σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις χολοπεπτικών αναστομώσεων, δηλαδή αναστόμωση του υγιούς τμήματος του χοληδόχου πόρου με τμήμα λεπτού εντέρου.

Σήμερα πλέον, η ενδεδειγμένη μέθοδος αντιμετώπισης του αποφρακτικού ίκτερου σε μη χειρουργικά εξαιρέσιμους καρκίνους του παγκρέατος είναι η ERCP.

Με την μέθοδο αυτή επιχειρείται η αναίμακτη ενδοσκοπική σφικτηροτομή, ο καθετηριασμός του χοληδόχου πόρου και η τοποθέτηση κυρίως μεταλλικών αυτόδιατεινόμενων stent (ενδοπροθέσεων) προκειμένου να εξασφαλιστεί η ομαλή εκροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο και να εμποδιστεί η περαιτέρω στένωση του πόρου. Επιπλέον η μέθοδος της ERCP έχει το πλεονέκτημα της επαναληψημότητας, άρα αν υπάρξει μεταστατική επέκταση του καρκίνου του παγκρέατος προς τις πύλες το ήπατος ή του κύριους ηπατικούς πόρους είναι δυνατόν να γίνει εκλεκτικός καθετηριασμός της βλάβης και τοποθέτηση νέων stents.

ercp-echo-6

Με την μέθοδο της ERCP έγινε σκιαγράφηση όλων των χοληφόρων και του χοληδόχου πόρου. Από την εξέταση διαπιστώνεται ομαλή στένωση στο τελικό άκρο του χοληδόχου πόρου (σημειώνεται με βέλος), ύποπτη για καρκίνο κεφαλής παγκρέατος. Με χρήση του ενδοσκοπικού υπερήχου έγινε κατευθυνόμενη λήψη βιοψίας και τεκμηριώθηκε ότι πρόκειται για αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος, στάδιο T1N0M0 (χειρουργικά εξαιρέσιμος). Δέκα ημέρες μετά η ασθενής υποβλήθηκε σε επιτυχή χειρουργική επέμβαση Whipple.

ercp-echo-7

Σε ασθενή με αποφρακτικό ίκτερο, έγινε ERCP, και διαγνώστηκε μεγάλη στένωση του κάτω τριτημορίου του χοληδόχου πόρου λόγω καρκίνου κεφαλής παγκρέατος. Από την σταδιοποίηση της νόσου διαπιστώνεται αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος χειρουργικά μη εξαιρέσιμο.

ercp-echo-8

Στον προηγούμενο ασθενή έγινε τοποθέτηση μεταλλικής αυτόδιατεινόμενης ενδοπρόθεσης για την αντιμετώπιση του αποφρακτικού ίκτερου. Μετά την διόρθωση του αποφρακτικού ίκτερου ο ασθενής υπεβλήθη σε χημειοθεραπεία.

Αποφρακτικός ίκτερος , λόγω καρκίνου κεφαλής.

Δείτε σχετικό φωτογραφικό υλικό.

Διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος

ERCP Stent pig-tail πλαστικές και μεταλλικές ενδοπροθέσεις

Διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση του χολαγγειοκαρκινώματος

Επιμέλεια κειμένων - φωτογραφιών Dr. Σαρητζόγλου Ιωάννης
bahellas