Dr. ΣΑΡΗΤΖΟΓΛΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ
MD, Ph.D. , FRCS

ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΕΝΔΟΣΚΟΠΟΣ

Saritzoglou-web

Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Επικοινωνία

Ιατρείο:

Κολοκοτρώνη 13, Χαλάνδρι

Γραμματειακή Υποστήριξη:

210-6106393 όλο το 24ωρο

210-6847346  210-6862110

Κινητό Ιατρού: 6974442287

Email: info@saritzoglou.com

Αναζήτηση Ιατρικών Θεμάτων (Γράψτε λέξεις ή φράσεις)

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατος

Εισαγωγή στις βασικές έννοιες των παθήσεων.

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατοςΔιαγνωστικές και θεραπευτικές εξελίξεις.

blank

Παθήσεις Όρχεων

Υδροκήλη Κιρσοκήλη

Χειρουργική και Τεχνολογία

Ψαλίδι Υπερήχων RF - Μικροκύματα Διαθερμία

Bookmark Us

general surgeon 
general surgeon 

Online χρήστες

Έχουμε 39 επισκέπτες σε σύνδεση

Στατιστικά

Επισκέπτες: 2399319
RSS 2.0

Join me on Google+

Βρείτε μας στο Facebook

saritzoglou facebook

Δείτε χειρουργικά video's

saritzoglou facebook

Protected by Copyscape

Καρκίνος χοληδόχου πόρου

Τι είναι ο χοληδόχος πόρος;

karkinos-xol-porou1Ο χοληδόχος πόρος είναι ο ανατομικός "σωλήνας" μέσω του οποίου το ήπαρ, αποχετεύει την χολή που παράγεται από τα ηπατικά κύτταρα στο έντερο. Συγκεκριμένα, ο χοληδόχος πόρος αποχετεύει την παραγόμενη χολή, στο τμήμα του εντέρου που ακολουθεί αμέσως μετά το στομάχι και ονομάζεται δωδεκαδάκτυλο. Η χοληδόχος κύστη, είναι το ανατομικό στοιχείο στο οποίο αποθηκεύεται η χολή που παράγεται από το ηπατικό κύτταρο και συνδέεται με τον χοληδόχο πόρο μέσω του κυστικού πόρου. Η χολή που αποθηκεύεται στην χοληδόχο κύστη αλλά και αυτή που συνεχώς παράγεται από το ηπατικό κύτταρο διοχετεύονται μέσω του χοληδόχου πόρου στο δωδεκαδάκτυλο. Το τελικό άκρο του χοληδόχου πόρου, συνενώνεται με το τελικό άκρο του παγκρεατικού πόρου, σχηματίζοντας το φύμα Vater στην δεύτερη μοίρα του δωδεκαδάκτυλου. Η χολή που παράγεται στο ήπαρ είναι απαραίτητη για την διάσπαση και απορρόφηση των λιπών της τροφής στο έντερο.

Το χοληφόρο ''δέντρο'' όπως ονομάζεται, αποτελείται από ένα πλούσιο δίκτυο ενδοηπατικών χολαγγείων (δηλαδή μικρών σωλήνων που βρίσκονται εντός του ήπατος) τα οποία λίγο πριν την έξοδο τους από το ήπαρ, συνενώνονται σε δύο κύριους κλάδους, τον δεξιό και αριστερό ηπατικό πόρο. Η συνένωση των δύο αυτών πόρων σχηματίζει τον κοινό ηπατικό πόρο, ο οποίος ενώνεται με την χοληδόχο κύστη μέσω του κυστικού πόρου. Η συνένωση του κυστικού πόρου με τον κοινό ηπατικό πόρο, σχηματίζει τον χοληδόχο πόρο, το άκρο του οποίου συνενώνεται με τον παγκρεατικό πόρο σχηματίζοντας το φύμα Vater, μέσω του οποίου χύνονται στο έντερο (στην δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου) η χολή και τα παγκρεατικά ένζυμα.

Τι είναι το χολαγγειοκαρκίνωμα και τι είναι ο καρκίνος του χοληδόχου πόρου;

Χολαγγειοκαρκίνωμα ονομάζεται ο καρκίνος που εμφανίζεται στα χοληφόρα, (δηλαδή τα ''σωληνάκια'' που μεταφέρουν την χολή από το ήπαρ προς το έντερο). Ο καρκίνος αυτός μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο κατά μήκος του χοληφόρου δένδρου, από τους κεντρικότερους ενδοηπατικούς κλάδους μέχρι το περιφερικό τμήμα του χοληδόχο πόρο. Ανάλογα με την ανατομική εμφάνισης του καρκίνου, τα χολαγγειοκαρκινώματα διακρίνονται στους παρακάτω τρείς τύπους:

  • Ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα. Ο καρκίνος αναπτύσσεται στα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία. (δηλαδή αφορά τα χολαγγεία που βρίσκονται εντός του ήπατος)
  • Περιπυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα ( ή αλλιώς όγκος Klatskin). Ο καρκίνος αναπτύσσεται στην ανατομική θέση του δεξιού ή/και αριστερού ηπατικού πόρου και του κοινό ηπατικό πόρο
  • Καρκίνος του χοληδόχου πόρου. Ο καρκίνος αναπτύσσεται κατά μήκος το χοληδόχου πόρου, δηλαδή στην ανατομική θέση μεταξύ κυστικού πόρου και φύματος Vater. Ο καρκίνος του χοληδόχου πόρου είναι ο συνηθέστερος τύπος χολαγγειοκαρκινώματος και αφορά το 50-60% των χολαγγειοκαρκινωμάτων.

Καρκίνος του χοληδόχου πόρου ονομάζεται το χολαγγειοκαρκίνωμα που αναπτύσσεται κατά μήκος του χοληδόχου πόρου. Ανάλογα με την θέση του διακρίνεται, σε περιφερικό καρκίνο του χοληδόχου πόρου, όταν ο όγκος αναπτύσσεται πάνω από το φύμα Vater και σε κεντρικό καρκίνο του χοληδόχου πόρου, όταν ο όγκος αναπτύσσεται κάτω του κυστικού πόρου.

karkinos-xol-porou2

Ο καρκίνος του χοληδόχου πόρου είναι σχετικά σπάνιο νεόπλασμα και αφορά το 1,5-2% των καρκίνων. Η συχνότητα του χολαγγειοκαρκινώματος αυξάνει με την ηλικία, ενώ ο μέσος όρος εμφάνισης της νόσου κυμαίνεται μεταξύ των 50-70 ετών.

Στατιστικές μελέτες δείχνουν σχετική αύξηση της επίπτωσης της νόσου στον ευρωπαϊκό πληθυσμό την τελευταία πενταετία χωρίς να έχει καθοριστεί με ακρίβεια ο λόγω της αύξησης αυτής. Ορισμένοι ερευνητές συσχετίζουν την αύξηση των νεοπλασμάτων του παγκρέατος με την αύξηση των νεοπλασμάτων του χοληδόχου πόρου, χωρίς όμως να υπάρχει τεκμηριωμένη αιτιολογική συσχέτιση.

Ποιοί είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες στον καρκίνο του χοληδόχου πόρου;

Οι κυριότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση του καρκίνου του χοληδόχου πόρου είναι, η ηπατική κίρρωση, η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα και οι επαναλαμβανόμενες χολαγγειίτιδες. Άλλοι παράγοντες που επίσης έχουν σχέση με το νεόπλασμα είναι το χοληφόρο αδένωμα, η πολλαπλή θηλωμάτωση των χοληφόρων οδών, η κυστική διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων (νόσος του Caroli) και το κάπνισμα.

Να σημειωθεί ότι, ο καρκίνος του χοληδόχου πόρου μπορεί επίσης, να είναι αποτέλεσμα μετάστασης από άλλο όργανο. Τέτοια όργανα κατά σειρά συχνότητας είναι το πάγκρεας, το παχύ έντερο, το στομάχι, οι ωοθήκες και ο μαστός.

Ποιά είναι τα συμπτώματα στον καρκίνο του χοληδόχου πόρου;

Το συνηθέστερο και ποίο κοινό σύμπτωμα στον καρκίνο του χοληδόχου πόρου είναι ο ανώδυνος αποφρακτικός ίκτερος. Οφείλεται στην προοδευτική απόφραξη του αυλού του χοληδόχου πόρου, με συνέπεια να εμποδίζεται η ομαλή αποχέτευση της χολής προς το έντερο. Συνήθως οι ασθενείς εμφανίζουν μια προοδευτική αύξηση της ολικής χολερυθρίνης του αίματος, που οδηγεί σε προοδευτική κίτρινη χρώση του λευκού χιτώνα των ματιών και του δέρματος. Τα ούρα σταδιακά εμφανίζουν βαθιά πορτοκαλί χρώση που προοδευτικά γίνεται εντονότερη.

Ειδικά στο αρχικό στάδιο της νόσου, δεν υπάρχουν συμπτώματα που θα ενοχλήσουν τον ασθενή, το δε κιτρίνισμα των οφθαλμών και του δέρματος, συνήθως πρώτα γίνεται αντιληπτό από το συγγενικό ή φιλικό περιβάλλον και μετά από τον ίδιο τον πάσχοντα.
Με την εξέλιξη της νόσου, εκδηλώνεται απώλεια βάρους, ανορεξία, καταβολή δυνάμεων, ακαθόριστο κοιλιακό άλγος και κνησμός.

Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου του χοληδόχου πόρου;

Η διάγνωση της νόσου τίθεται με εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και απεικονιστικό έλεγχο.

  • Εργαστηριακές εξετάσεις. Από τις εξετάσεις αίματος σταθερό εύρημα είναι η αύξηση της ολικής χολερυθρίνης του αίματος. Ενώ η φυσιολογική τιμή της χολερυθρίνης είναι το 1 mg/ dl, οι τιμές που ανευρίσκονται κυμαίνονται από 3 - 10 mg/ dl με σημαντική υπεροχή της άμεση χολερυθρίνης. Επιπλέον ιδιαίτερα αυξημένες τιμές παρουσιάζουν τα χολοστατικά ένζυμα ( ALP αλκαλική φωσφατάση και η γ-GT).

    Σε ορισμένες περιπτώσεις διαπιστώνεται σημαντική αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP) και της γ-GT (γ-γλουταμικής τρανσπεπτιδάσης), χωρίς ιδιαίτερη αύξηση της ολικής χολερυθρίνης. Το εργαστηριακό αυτό μοντέλο εγείρει σοβαρή υποψία ενδοηπατικού ή/και περιπυλαίου χολαγγειοκαρκινώματος.

    Από το έλεγχο των καρκινικών δεικτών, αυξημένοι ανευρίσκονται οι δείκτες το CEA, CA 19-9 και σπανιότερα το CA-50.

    Τα τελευταία χρόνια, προτείνεται η χρησιμοποίηση των δεικτών CEA, CA 19-9 και CA-50, ως εργαλεία για την έγκαιρη ανίχνευση τυχόν καρκινικής εξαλλαγής σε ασθενείς πάσχοντες από παθήσεις, οι οποίες θεωρούνται προδιαθεσικές για χολαγγειοκαρκίνωμα όπως η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, οι κύστεις του χοληδόχου πόρου και η κίρρωση.

  • Απεικονιστικές εξετάσεις. Ο απεικονιστικός έλεγχος στοχεύει στην αναγνώριση του νεοπλάσματος, την εκτίμηση της θέσης και του μεγέθους του, την ανάδειξη πιθανών μεταστάσεων σε γειτονικά όργανα (λεμφαδένες) ή σε απομακρυσμένα, στην διερεύνηση της πρωτοπαθούς ή μεταστατικής προέλευσης του καρκίνου του χοληδόχου πόρου και τέλος στην σταδιοποίηση της νόσου . Για τον σκοπό αυτό είναι δυνατόν να χρειαστούν μια σειρά απεικονιστικών εξετάσεων, όπου η κάθε μία προσφέρει τις δικές της πληροφορίες. Κατά σειρά προτεραιότητας, οι συνήθεις απεικονιστικές εξετάσεις είναι, η αξονική τομογραφία (CT) η μαγνητική τομογραφία (MRI) η μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) και η μαγνητική αγγειογραφία (MRA). Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια η πλέον καθοριστική εξέταση (με τα υψηλότερα ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας) είναι η μέθοδος της ERCP και ο ενδοσκοπικός υπέρηχος (EUS).

Ειδικότερα με την μέθοδο της ERCP δίνεται τη δυνατότητα της διαφορικής διάγνωσης του καρκίνου του χοληδόχου πόρου από άλλες παθήσεις που μπορεί να μιμούνται την νόσο (δηλαδή να μοιάζουν κλινικά με την καρκίνο του χοληδόχου πόρου). Τέτοιες παθήσεις μπορεί να είναι, η χοληδοχολιθίαση, η σκληρυντική χολαγγειίτιδα, ο καρκίνος του παγκρέατος, ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης, το σύνδρομο Mirrizi, η ιδιοπαθής στένωση του χοληδόχου, οι λεμφικοί όγκοι (Hodgkin's και non Hodgkin's λεμφώματα) κ.α. Επιπλέον με την ERCP ή/και τον ενδοσκοπικό υπέρηχο (EUS) είναι δυνατή, η αναίμακτη λήψη βιοψιών είτε μέσο βούρτσας (brush cytology) είτε μέσο βελόνας (Tru-Cut biopsy) για την ιστολογική διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος. Να σημειωθεί ότι, η ιστολογική επιβεβαίωση του χολαγγειοκαρκινώματος, θεωρείται απαραίτητη για την θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς και ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες που η νόσος θεωρείται ανεγχείρητη.

karkinos-xol-porou3

Ποιά είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνο του χοληδόχου πόρου ;

Η θεραπευτική αντιμετώπιση ξεκινάει με την παροχέτευση του αποφρακτικού ικτέρου με την μέθοδο της ERCP και την τοποθέτηση κυρίως πλαστικών stents και σπανιότερα ρινοχολικού καθετήρα. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται η αναίμακτη παροχέτευση της χολερυθρίνης, η διόρθωση του ικτέρου ενώ ταυτόχρονα δίνεται ο χρόνος της ασφαλούς σταδιοποίησης της νόσου προκειμένου να διαπιστωθεί αν ο καρκίνος είναι χειρουργικά εξαιρέσιμος ή όχι. Είναι γνωστό ότι ο αποφρακτικός ίκτερος και ιδιαίτερα όταν οι τιμές της άμεσης χολερυθρίνης παραμένουν υψηλές (τιμές χολερυθρίνης μεγαλύτερες από 10mg/dl) για μεγάλο χρονικό διάστημα επιβαρύνουν την ηπατική, την νεφρική και την παγκρεατική λειτουργία.Επιπλέον μειώνεται η ικανότητα του ήπατος για πρωτεϊνοσύνθεση και για διατήρηση της επάρκειας των αιμοστατικών μηχανισμών του οργανισμού.

karkinos-xol-porou4

Χειρουργική θεραπεία. Η χειρουργική θεραπεία, όταν πληρούνται τα κριτήρια εξαιρεσιμότητας του όγκου και φυσικά το επιτρέπει η βιολογική κατάσταση του ασθενούς, είναι η θεραπεία εκλογής που προσφέρει και τα μεγαλύτερα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης. Για τον καρκίνος του χοληδόχου πόρου και ειδικά για τα περιφερικά νεοπλάσματα (δηλαδή εκείνα που βρίσκονται κοντά στο φύμα Vater) η ενδεικνυόμενη επέμβαση είναι η επέμβαση Whipple (όπως και στον καρκίνο του παγκρεάτος). Η πρόγνωση όμως στον καρκίνο του χοληδόχου πόρου είναι καλύτερη από την αντίστοιχη του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος, αφού δίνει ως πρώιμο σύμπτωμα τον αποφρακτικό ίκτερο και έτσι διαγιγνώσκεται κατά κανόνα σε πρωιμότερο στάδιο. Με την επέμβαση Whipple αφαιρείται τμήμα του στομάχου, όλο το δωδεκαδάκτυλο, το τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου η χοληδόχος κύστη, και η κεφαλή του παγκρέατος (μαζί με το τελικό τμήμα του παγκρεατικού πόρου).
Πρόκειται για δύσκολη χειρουργική επέμβαση, που ωστόσο με την χρήση της σύγχρονη χειρουργικής τεχνολογίας και την εξειδίκευση των χειρουργών έχει ποσοστό θνητότητας, σημαντικά μικρότερο σε σχέση με το παρελθόν, το οποίο κυμαίνεται μεταξύ 2-5%. Το ποσοστό πλήρους θεραπείας, μετά μια τέτοια ριζική επέμβαση, κυμαίνεται μεταξύ του 85 -100%, ποσοστό που εξαρτάται και από την τοπική έκταση της νόσου.

Στις περιπτώσεις πρώιμου καρκίνου του χοληδόχου πόρου με εντόπιση του καρκίνου στην μεσότητα του χοληδόχου (δηλαδή σε ''ασφαλή απόσταση'' από το φύμα Vater) και ανάλογα της βιολογικής κατάστασης του ασθενούς, είναι δυνατόν να επιλεχθεί λιγότερο εκτεταμένη επέμβαση (σε σχέση με την επέμβαση Whipple) που στοχεύει στην πραγματοποίηση υψηλών ηπατικονηστιδικών αναστομώσεων με έλικα νήστιδας κατά Roux-en-Y. Με την επέμβαση αυτή εκτελείται αφαίρεση της χοληδόχου κύστης και του χοληδόχου πόρου από το σημείο του διχασμού (δεξιός-αριστερός ηπατικός) μέχρι την ενδοπαγκρεατική μοίρα του χοληδόχου και ακολουθεί απευθείας αναστόμωση του δεξιού και αριστερού ηπατικού πόρου με τμήμα λεπτού εντέρου.

karkinos-xol-porou5

Ενδοσκοπική παρηγορητική θεραπεία με την μέθοδο της ERCP. Στην περίπτωση του καρκίνου του χοληδόχου πόρου και όταν η χειρουργική επέμβαση δεν ενδείκνυται (είτε λόγω έκτασης της νόσου, είτε λόγω της βιολογικής κατάστασης του ασθενούς), η ενδοσκοπική αντιμετώπιση της νόσου με την μέθοδο της ERCP είναι ή πλέον σύγχρονη, αναίμακτη και παγκοσμίως συνιστώμενη. Με την μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται η τοποθέτηση μεταλλικών αυτοδιατεινόμενων εναποθέσεων (δηλαδή stents) που αφενός διασφαλίζουν την βατότητα του χοληδόχου πόρου και αφετέρου εμποδίζουν την επέκταση του όγκου στον αυλό του πόρου. Πρόκειται για ενδοσκοπική επέμβαση που δεν χρειάζεται γενική αναισθησία παρά μόνο ''μέθη'' (sedation) με μέση διάρκεια περίπου μίας ώρας. Η βατότητα των μεταλλικών stents είναι κατά μέσον όρο μεγαλύτερη των δεκαέξι μηνών προσφέροντας ποιότητα ζωής χωρίς ουσιώδεις ενοχλήσεις. Αλλά και στις περιπτώσεις απόφραξης της ενδοπρόθεσης, που αντιστοιχούν περίπου στο 15-30% των περιπτώσεων μετά τον πρώτο χρόνο, με την ίδια μέθοδο, εξασφαλίζεται και πάλι η λειτουργική της επάρκεια, είτε με τον καθαρισμό της μέσο ειδικών καθετήρων, είτε με τοποθέτηση νέας ενδοπρόθεσης.

Ένα ποσοστό ασθενών (περίπου 25-40%) μπορεί να παρουσιάσει υπότροπη του ικτέρου οφειλόμενη σε επέκταση του όγκου, συνήθως κεντρικότερα, προς την πύλη του ήπατος. Στις περιπτώσεις αυτές και πάλι είναι εφικτή η τοποθέτηση νέου stent στο σημείο της απόφραξης προκειμένου να διασφαλίζεται η βατότητα του χοληφόρου δέντρου. Στις περιπτώσεις που ο καρκίνος του χοληδόχου πόρου εντοπίζεται στο περιφερικό του άκρο (δηλαδή προς το φύμα Vater) είναι πιθανή η επέκταση του όγκου στην δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου με συνέπεια την προοδευτική απόφραξη του αυλού του εντέρου. Οι περιπτώσεις αυτές αντιμετωπίζονται και πάλι ενδοσκοπικά (αποφεύγοντας μια χειρουργική επέμβαση) με τοποθέτηση ειδικών αυτοεκπτυσσόμενων δωδεκαδακτυλικών μεταλλικών stent με διάμετρο αυλού 2, 3 ή 3.3 εκατοστών.

karkinos-xol-porou6

karkinos-xol-porou7

karkinos-xol-porou8

karkinos-xol-porou9

karkinos-xol-porou10

Εσωτερική ακτινοθεραπεία μέσο ραδιενεργά σημασμένων stents. Μεγάλες σειρές έρευνας και μελετών έχουν αναδείξει ότι η ακτινοθεραπεία προσφέρει ευεργετικά αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής και το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών. Τα τελευταία χρόνια το ενδιαφέρων της έρευνας στρέφεται στην λεγόμενη εσωτερική ακτινοθεραπεία που στοχεύει στην τοποθέτηση ραδιενεργού υλικού απευθείας στην περιοχή του καρκινικού όγκου. Σήμερα χρησιμοποιούνται μεταλλικά stents τα οποία είναι σημασμένα με το ραδιενεργό υλικό iridium-192 ως πηγή ακτινοβολίας. Τα stents αυτά τοποθετούνται απευθείας στην θέση του καρκίνου του χοληδόχου πόρου εξασφαλίζοντας την συνεχή ακτινοβόληση των καρκινικών κυττάρων. Με την μέθοδο αυτή εξασφαλίζεται μέση ενδοαυλική ακτινοθεραπεία 4.500 έως 6.000 cGy. Ήδη υπάρχουν σε εξέλιξη δύο ερευνητικά προγράμματα που μελετούν την χρήση και νέων ραδιενεργών υλικών καθώς και τα οφέλη τους, στην αντιμετώπιση του χολαγγειοκαρκινώματος.

Συμπερασματικά, (εκφράζοντας και την προσωπική μου άποψη), ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του χοληδόχου πόρου είναι η χειρουργική επέμβαση χωρίς καμιά αμφιβολία, αρκεί ο όγκος να είναι χειρουργικά εξαιρέσιμος και να το επιτρέπει η βιολογική ηλικία του ασθενούς. Εντούτοις, στις περιπτώσεις που είτε ο καρκίνος είναι ανεγχείρητος, είτε ο ασθενής δεν μπορεί να αντέξει μια ανάλογη χειρουργικής επέμβαση, τότε προτεινόμενη και ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση είναι η ενδοσκοπική αντιμετώπιση με την μέθοδος της ERCP.
Η ακτινοθεραπεία εξωτερική ή εσωτερική είναι αυτή που προσφέρει τα καλύτερα αποτελέσματα ως συμπληρωματική θεραπεία. Ενώ η χρήση της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας (τουλάχιστον με τα μέχρι σήμερα χημειοθεραπευτικά φάρμακα) δυστυχώς δεν συνοδεύεται από στοιχεία ενθαρρυντικά για τη βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών με χολαγγειοκαρκίνωμα.

Επιμέλεια κειμένων - φωτογραφιών Dr. Σαρητζόγλου Ιωάννης
bahellas