Dr. ΣΑΡΗΤΖΟΓΛΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ
MD, Ph.D. , FRCS

ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΕΝΔΟΣΚΟΠΟΣ

Saritzoglou-web

Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Επικοινωνία

Ιατρείο:

Κολοκοτρώνη 13, Χαλάνδρι

Γραμματειακή Υποστήριξη:

210-6106393 όλο το 24ωρο

210-6847346  210-6862110

Κινητό Ιατρού: 6974442287

Email: info@saritzoglou.com

Αναζήτηση Ιατρικών Θεμάτων (Γράψτε λέξεις ή φράσεις)

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατος

Εισαγωγή στις βασικές έννοιες των παθήσεων.

Παθήσεις ήπατος χοληφόρων παγκρέατοςΔιαγνωστικές και θεραπευτικές εξελίξεις.

blank

Παθήσεις Όρχεων

Υδροκήλη Κιρσοκήλη

Χειρουργική και Τεχνολογία

Ψαλίδι Υπερήχων RF - Μικροκύματα Διαθερμία

Bookmark Us

general surgeon 
general surgeon 

Online χρήστες

Έχουμε 23 επισκέπτες σε σύνδεση

Στατιστικά

Επισκέπτες: 2399303
RSS 2.0

Join me on Google+

Βρείτε μας στο Facebook

saritzoglou facebook

Δείτε χειρουργικά video's

saritzoglou facebook

Protected by Copyscape

Αποφρακτικός ίκτερος

Στοιχεία βασικής ανατομίας των χοληφόρων.

Φυσιολογικά η χολή που παράγεται στα ηπατικά κύτταρα διοχετεύεται μέσο ενός δικτύου «σωλήνων» από το ήπαρ στο τμήμα του εντέρου που ονομάζεται δωδεκαδάκτυλο. Το δίκτυο αυτό ξεκινάει από τα ηπατικά κύτταρα σχηματίζοντας ένα πλούσιο διακλαδιζόμενο σύστημα μικροσκοπικών «σωλήνων» που ονομάζονται ενδοηπατικά χολαγγεία. Στην συνέχεια όλο το ενδοηπατικό δίκτυο συνενώνεται και καταλήγει σε δύο μεγαλύτερους «σωλήνες» που ονομάζονται ηπατικοί πόροι. Υπάρχουν δύο ηπατικοί πόροι, ο δεξιός ηπατικός πόρος, στον οποίο καταλήγουν τα ενδοηπατικά χολαγγεία που προέρχονται από τον δεξιό λοβό του ήπατος και ο αριστερός ηπατικός πόρος στον οποίο καταλήγουν τα ενδοηπατικά χολαγγεία που προέρχονται από τον αριστερό λοβό του ήπατος.

Ακολούθως ο δεξιός και ο αριστερός ηπατικός πόρος συνενώνονται σε έναν κοινό μεγαλύτερο «σωλήνα» που ονομάζεται κοινός ηπατικός πόρος. Στον κοινό ηπατικό πόρο εκβάλει ένας μικρότερης διαμέτρου σωλήνας που ονομάζεται κυστικός πόρος και αποτελεί των σωλήνα που συνδέει την χοληδόχο κύστη με το υπόλοιπο δίκτυο αποχέτευσης της χολής από το ήπαρ προς το έντερο. Η συνένωση του κοινού ηπατικού πόρου με τον κυστικό πόρο δημιουργεί ένα νέο «σωλήνα» που ονομάζεται χοληδόχος πόρος.
Ο χοληδόχος πόρος καταλήγει στην δεύτερη μοίρα του δωδεκαδάκτυλου αφού προηγουμένως το τελικό άκρο του συνενωθεί με τον παγκρεατικό πόρο. Η συνένωση του χοληδόχου πόρου με τον παγκρεατικό πόρο γίνεται μέσα στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου σχηματίζοντας ένα μικρό κοινό σωλήνα μήκους περίπου 2,5 χιλιοστών που ονομάζεται φύμα Vater στο τελικό άκρο του φύματος υπάρχει ένας σφικτήρας που ονομάζεται σφικτήρας του Oddi.
apofraktikos_ikteros1
apofraktikos_ikteros2

Όλη η ποσότητα της χολής που παράγεται στο ήπαρ, διοχετεύεται μέσω δικτύου σωλήνων, που στο σύνολο τους ονομάζονται χοληφόρα, στο φύμα Vater που βρίσκεται στην δεύτερη μοίρα το δωδεκαδακτύλου. Από εκεί η χολή ρέει στο έντερο με ρυθμό που εξαρτάται από την λειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi. Όταν χαλαρώνει ο σφιγκτήρας επιτρέπει την ροή της χολής ενώ όταν συσπάτε εμποδίζει την ροή της.
Το φύμα Vater είναι το ανατομικό «παράθυρο» που χρησιμοποιεί ο ενδοσκόπος για να προσεγγίσει τα χοληφόρα κατά την διάρκεια της ERCP.
Δωδεκαδάκτυλο είναι το πρώτο τμήμα το λεπτού εντέρου που αρχίζει μετά το τέλος του στομάχου και φτάνει μέχρι την αρχή της νήστιδας.
Παγκρεατικός πόρος είναι ο σωλήνας που αποχετεύει τα παγκρεατικά ένζυμα από το πάγκρεας που τα παράγει, στο δωδεκαδάκτυλο, αφού πρώτα συνενωθεί με τον χοληδόχο πόρο στο φύμα Vater.

Τι είναι ο αποφρακτικός ίκτερος;

Οποιαδήποτε αιτία αποφράσει, πλήρως ή μερικός τους «σωλήνες» (χοληφόρα) που αποχετεύουν την χολή από το ήπαρ, όπου παράγεται, προς το δωδεκαδάκτυλο προκαλούν αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης στο αίμα και άρα την εμφάνιση ίκτερου. Ο ίκτερος αυτός, που είναι αποφρακτικής αιτιολογίας, ονομάζεται αποφρακτικός ίκτερος. Τα αίτια που αποφράσουν τους χοληφόρους σωλήνες μπορεί να είναι καλοήθη ή κακοήθη (καρκίνος). Ανάλογα λοιπόν με τα αίτια, έχουμε δύο ειδών αποφρακτικούς ίκτερους. Τον καλοήθη αποφρακτικό ίκτερο και τον κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο.

Καλοήθεις αποφρακτικός ίκτερος

Πρόκειται για ίκτερο που οφείλεται σε καλοήθους αιτιολογίας απόφραξη των χοληφόρων πόρων (σωλήνων). Το συμπτώματα που χαρακτηρίζουν τον καλοήθη αποφρακτικό ίκτερο συνήθως είναι έντονα και θορυβώδη. Η εμφάνιση του ίκτερου (δηλαδή το κιτρίνισμα των οφθαλμών και του δέρματος) είναι γρήγορη. Συνοδεύεται από υπέρχρωση των ούρων τα οποία αποκτούν χαρακτηριστικό σκούρο κόκκινο χρώμα σαν κονιάκ. Ενώ ταυτόχρονα εκδηλώνεται σταδιακός αποχρωματισμός των κοπράνων τα οποία καταλήγουν να μοιάζουν με στόκο. Συνήθως ο ίκτερος συνοδεύεται από οξύ κοιλιακό άλγος μεγάλης διάρκεια, υψηλό πυρετό με ρίγος ο οποίος δύσκολα υποχωρεί με αντιπυρετικά, μετεωρισμό της κοιλιάς και γενικά αίσθημα εξασθένησης, ανορεξίας και αδυναμίας. Κύριο εργαστηριακό εύρημα είναι η αυξημένη τιμή ολικής χολερυθρίνης άνω του φυσιολογικού που είναι το 1mg/dl με υπεροχή της άμεσης χολερυθρίνης. Τα συμπτώματα γενικός είναι έντονα και οδηγούν τον ασθενή άμεσα στον γιατρό χωρίς καθυστέρηση.

Τα συνηθέστερα αίτια του καλοήθους αποφρακτικού ίκτερου είναι:

1. Λιθίαση του χοληδόχου πόρου (χοληδοχολιθίαση). Πρόκειται για παρουσία πέτρας εντός του χοληδόχου πόρου που προκαλεί συνήθως μερική και σπανιότερα πλήρη απόφραξη του πόρου. Λόγω της απόφραξης εμποδίζεται η ομαλή αποχέτευση της χολής προς το έντερο με αποτέλεσμα να αυξάνεται η χολερυθρίνη του αίματος, να χρωματίζει τους ιστούς και να εκδηλώνεται με την εμφάνιση του ίκτερου. Επίσης η παρουσία του λίθου εντός του χοληδόχου πόρου προκαλεί χρόνια φλεγμονή και ανεπάρκεια του σφικτήρα του Oddi με πιθανό αποτέλεσμα την ανιούσα μεταφορά μικροβίων από το εσωτερικό του εντέρου προς τον χοληδόχο πόρο με αποτέλεσμα την εμφάνιση χολαγγειΐτιδας.

2. Χολαγγειΐτιδα. Πρόκειται για ανάπτυξη μικροβίων εντός του χοληδόχου πόρου τα οποία προέρχονται από τον αυλό του δωδεκαδακτύλου. Η είσοδος τον μικροβίων γίνεται από το φύμα του Vater λόγω δυσλειτουργίας του σφικτήρα του Oddi. Τα μικρόβια που φτάνουν στον χοληδόχο πόρο πολλαπλασιάζονται γρήγορα λόγω της στάσης της χολής. Στην συνεχεία εισβάλουν στην κυκλοφορία του αίματος μέσω των ηπατικών κολποειδών. Έχει διαπιστωθεί ότι, όσο μεγαλύτερη είναι η απόφραξη, τόσο μεγαλύτερη είναι και η αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης στα χοληφόρα και άρα αναλογικά αυξημένη η είσοδος των μικροβίων στο αίμα. Η κλινική εικόνα της χολαγγειΐτιδας είναι χαρακτηριστική και αφορά μια τριάδα συμπτωμάτων που είναι ο ίκτερος, ο πυρετός, και το ρίγος.
apofraktikos_ikteros3

apofraktikos_ikteros4 3. Οξεία χολοκυστίτιδα. Πρόκειται για οξεία φλεγμονή της χοληδόχο κύστης που οφείλεται σε απόφραξη του κυστικού πόρου από λίθο που βρίσκεται εντός της κύστη. Το αίτιο που συνηθέστερα προκαλεί την οξεία χολοκυστίτιδα είναι η παρουσία πέτρας ή ακόμα και λάσπης στην χοληδόχο κύστη. Υπάρχουν και σπάνιες περιπτώσεις αλιθιασικής χολοκυστίτιδας, δηλαδή φλεγμονής της κύστης χωρίς την παρουσία λίθου. Ο ίκτερος που συνοδεύει την οξεία χολοκυστίτιδα είναι ήπιος και σπάνια η χολερυθρίνη του αίματος ξεπερνά τα 3mg/dl.

4. Οξεία παγκρεατίτιδα. Πρόκειται για οξεία φλεγμονή του παρεγχύματος του παγκρέατος. Το αρχικό αίτιο που οδηγεί στην παγκρεατίτιδα είναι η απόφραξη του παγκρεατικού πόρου μέσο του οποίου τα παγκρεατικά ένζυμα φτάνουν στο φύμα του Vater αναμιγνύονται με την χολή που έρχεται από τον χοληδόχο πόρο και καταλήγουν στο δωδεκαδάκτυλο. Η συνηθέστερη αιτία παγκρεατίτιδας είναι η λιθίαση των χοληφόρων. Με άλλα λόγια η παρουσία λίθου σε οποιοδήποτε θέση, είτε στην χοληδόχο κύστη, είτε στον χοληδόχο πόρο είναι δυνητική αιτία πρόκλησης παγκρεατίτιδας.

5. Σύνδρομο Mirizzi. Είναι σπάνιο σύνδρομο που οφείλεται σε παρουσία μεγάλου λίθου εντός της χοληδόχου κύστης, ο οποίος προκαλεί πίεση και μερική απόφραξη του χοληδόχου πόρου λόγω εξωτερικής πίεσης του από την πέτρα της χολής.

Κακοήθεις αποφρακτικός ίκτερος

Πρόκειται για ίκτερο που οφείλεται σε κακοήθους (νέοπλασματικής) αιτιολογίας απόφραξη των χοληφόρων πόρων. Τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν τον κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο είναι κατά κανόνα ήπια και εξελίσσονται αργά χωρίς θεαματικά φαινόμενα. Χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι ο ανώδυνος προοδευτικά αυξανόμενος ίκτερος, ο οποίος μπορεί να είναι και διαλείπον, δηλαδή να εμφανίζεται και να υποχωρεί. Παράλληλα ο ασθενής εμφανίζει απώλεια βάρους χωρίς προφανή λόγω, αίσθημα καταβολής δυνάμεων και εξασθένηση. Λόγω της ήπιας εξέλιξης των συμπτωμάτων, οι ασθενείς φτάνουν καθυστερημένα στον γιατρό.

Τα συνηθέστερα αίτια του κακοήθους αποφρακτικού ίκτερου είναι:

1. Χολαγγειοκαρκίνωμα. Πρόκειται για καρκίνο που αναπτύσσεται στο τοίχωμα των χοληφόρων πόρων
( χοληφόρων σωλήνων). Το νεόπλασμα αυτό μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε κατά μήκος των χοληφόρων, από τους κεντρικότερους ενδοηπατικούς κλάδους μέχρι το τελικό άκρο του χοληδόχου πόρου στο δωδεκαδάκτυλο. Ο όγκος αναπτύσσεται μέσα στον αυλό των χοληφόρων πόρων προκαλώντας προοδευτική στένωση που μπορεί να οδηγήσει και στην πλήρη απόφραξη τους. Στις περιπτώσεις που ο καρκίνος αναπτύσσεται στα εξωηπατικά χοληφόρα (ηπατικοί πόροι, κοινός ηπατικός πόρος, χοληδόχος πόρος) εκδηλώνεται με ανώδυνο ίκτερο προοδευτικά αυξανόμενο. Όταν εντοπίζεται στα ενδοηπατικά χοληφόρα συνήθως δεν συνοδεύεται από ίκτερο. Και στις δύο περιπτώσεις τα ενοχλήματα είναι απώλεια βάρους, άτυπα κοιλιακά ενοχλήματα και αίσθημα καταβολής.
apofraktikos_ikteros5-6

2. Καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος. Πρόκειται για καρκίνο που εντοπίζεται στην ανατομική θέση της κεφαλής του παγκρέατος. Η ανατομική αυτή θέση βρίσκεται σε άμεση επαφή με το τελικό άκρο του χοληδόχου πόρου. Τα νεοπλάσματα λοιπόν, που ανατομικά εντοπίζονται στην κεφαλή του παγκρέατος προκαλούν πίεση στο άκρο το χοληδόχου πόρου και μερική ή και πλήρη απόφραξη. Σε σπανιότερες περιπτώσεις είναι δυνατόν ο καρκίνος και διηθήσει και τον χοληδόχο πόρο. Το πρώτο σύμπτωμα που εκδηλώνουν οι καρκίνοι της κεφαλής του παγκρέατος είναι ο ανώδυνος αποφρακτικός ίκτερος.
3. Καρκίνος του φύματος το Vater. Το φύμα Vater είναι ο σωλήνας που σχηματίζεται από την συνένωση του τελικού άκρου του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου. Στην ουσία πρόκειται για μικρή σωληνοειδής διεύρυνση που σχηματίζεται στο έσω πλάγιο τοίχωμα της δεύτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου. Οι καρκίνοι που εντοπίζονται στο φύμα προκαλούν γρήγορα απόφραξη της κοινής εκβολής το χοληδόχου και παγκρεατικού πόρου με ταχεία αύξηση των επιπέδων της άμεσης χολερυθρίνης στο αίμα και την ταχεία εμφάνιση του ίκτερου. Το γεγονός αυτό προκαλεί πρώιμη εμφάνιση το ίκτερου και έτσι οδηγεί σε πρώιμη διάγνωση και θεραπεία.

apofraktikos_ikteros7-8



Επιμέλεια κειμένων - φωτογραφιών Dr. Σαρητζόγλου Ιωάννης
bahellas